Данные рекомендации по антибактериальной терапии пневмоний разработаны коллективом авторов и утверждены Комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ и одобрены Управлением научных и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Определение
Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Классификация
Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике осуществление своевременной этиологической диагностики пневмоний мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований.
Альтернативой является классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности установить этиологию заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).
- Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная).
- Аспирационная пневмония.
- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Более детальная систематизация отдельных видов пневмоний, используемая для обоснования эмпирической терапии, приведена в соответствующем разделе.
Внебольничные пневмонии
Этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с нормальной микрофлорой “нестериальных” отделов верхних дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:
- Streptococcus pneumoniae — грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (30% и более);
- Haemophilus influenzae — грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у 5-18% взрослых, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом (в этиологии пневмоний главную роль играют бескапсульные, серологически не типируемые штаммы, штаммы H. influenzae серотипа ( вызывают генерализованные инфекции — менингит);
- Morazella (Branhamella) catarrhalis — грамотрицательные коккобациллы, неактуальный возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), имеет этиологическое значение, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.
Два других часто выявляемых этиологических агента внебольничных пневмоний отличаются от перечисленных выше микроорганизмов более высокой патогенностью и некоторыми другими биологическими свойствами. Бессимптомная колонизация верхних дыхательных путей этими микроорганизмами маловероятна.
- Mycoplasma pneumoniae — микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, — вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет; этиологический “вклад” этого возбудителя в старших возрастных группах более скромный (1-9%). Для биологии микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация.
- Chlamydia pneumoniae — микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими “легочными” патогенами.
Некоторые микроорганизмы в норме редко встречаются в составе микрофлоры верхних дыхательных путей. Частота их обнаружения, а соответственно, и роль в этиологии внебольничных пневмоний повышается у лиц старших возрастных групп, с сопутствующими хроническими заболеваниями и другими факторами риска развития пневмоний. К таким микроорганизмам относятся:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) — неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (менее 5% случаев), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.);
- Staphylococcus aureus — неактуальный возбудитель (менее 5% случаев), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).
К возбудителям внебольничных пневмоний обычно относят микроорганизмы рода Legionella — грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp.(прежде всего Legionella pneumophila) — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.
Госпитальные пневмонии
К госпитальным пневмониям относят заболевания, характеризующиеся появлением нового легочного инфильтрата спустя 48-72 ч после госпитализации в сочетании с наличием клинических данных, подтверждающих его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
Этиология госпитальных пневмоний характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной этого являются существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах: практически сразу же после госпитализации пациента начинается колонизация его кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре.
“Ранние” госпитальные пневмонии у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего, будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности.
При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют следующие патогены:
- представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella и Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам разных классов.
Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), т.е. легочное воспаление, развивающееся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных “ранней” ВАП (под это определение попадает пневмония, развившаяся при продолжительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
Вероятность наличия сложных и высокоэффективных механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам у этих микроорганизмов, как правило, невысока.
В этиологии “поздних” ВАП ведущую роль играют:
- P. aeruginosa,
- Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Практически все возбудители “поздних” ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами развития устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, возникают на фоне длительной и интенсивной антибактериальной терапии (или профилактики).
Изложенные закономерности этиологии госпитальных пневмоний носят достаточно общий характер. Для установления вероятных возбудителей решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке (превалирующей микрофлоре) в конкретном учреждении.
Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в “чистом виде” или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).
Наконец, в развитии пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями участвуют цитомегаловирусная инфекция, Pneumocystis carinii, патогенные грибы, микобактерии туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях другой этиологии.
Антибактериальная терапия
Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначению антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний установленной этиологии. Несмотря на то, что эффективные средства этиологической экспресс-диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической, рассмотрение средств выбора для лечения пневмоний известной этиологии с методической точки зрения представляется целесообразным.
Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.
Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии
Таблица 1. Препараты выбора для лечения пневмоний известной этиологии
| Этиологические агенты | Препараты | |
|---|---|---|
| S. pneumoniae | Чувствительные | Бензилпенициллин, аминопенициллины |
| Устойчивые к пенициллину | Бензилпенициллин, амоксициллин, парентерально вводимые цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, ванкомицин | |
| H. influenzae | Чувствительные | Аминопенициллины |
| Продуцирующие b-лактамазы | Защищенные аминопенициллины, принимаемые внутрь цефалоспорины II-III поколений, парентерально вводимые цефалоспорины II-III поколений | |
| M. catarrhalis | Чувствительные | Аминопенициллины |
| Продуцирующие b-лактамазы | Защищенные аминопенициллины, принимаемые внутрь цефалоспорины II-III поколений, парентерально вводимые цефалоспорины II-III поколений | |
| S. aureus | Чувствительные | Бензилпенициллин, аминопенициллины |
| Продуцирующие b-лактамазы | Оксациллин, защищенные аминопенициллины, парентерально вводимые цефалоспорины I-II поколений | |
| Метициллинрезистентные | Ванкомицин, фузидиевая кислота | |
| M. pneumoniae | Макролиды, доксициклин | |
| C. pneumoniae | Макролиды, доксициклин | |
| Legionella spp. | Эритромицин +/- рифампицин | |
| Enterobacteriaceae | Чувствительные | Парентерально вводимые цефалоспорины III поколения |
| Полирезистентные | Цефалоспорины IV поколения, защищенные аминопенициллины, азтреонам, карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны | |
| Pseudomonas aeruginosa | Чувствительные | Цефтазидим + тобрамицин (гентамицин) |
| Полирезистентные | Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, азтреонам, карбапенемы, ципрофлоксации | |
| Другие “неферментирующие” | Пояснения в тексте | |
Таблица 2. Эмпирическая терапия пневмоний
Дозы препаратов выбора для лечения пневмоний известной этиологии
| Антибиотики | Доза (для взрослых) | |
|---|---|---|
| 1 | Бензилпенициллин | 1 000 000-3 000 000 ЕД внутривенно с интервалом 4 ч |
| 2 | Оксациллин | 2 г внутривенно с интервалом 4-6 ч |
| 3 | Ампициллин | 0,5-1 г внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин | 0,5-1 г внутрь с интервалом 8 ч | |
| 4 | Амоксициллин/клавулановая кислота | 500/125 мг внутрь с интервалом 8 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 750 мг внутрь с интервалом 12 ч | |
| 5 | Карбенициллин | 5 г внутривенно с интервалом 4 ч |
| Тикарциллин | 3 г внутривенно с интервалом 4 ч | |
| Азлоциллин | 4 г внутривенно с интервалом 4 ч | |
| Мезлоциллин | 4 г внутривенно с интервалом 4 ч | |
| Пиперациллин | 4 г внутривенно с интервалом 4 ч | |
| Тикарциллин/клавуланат | 3,1 г внутривенно с интервалом 4 ч | |
| Пиперациллин/тазобактам | 3,375 г внутривенно с интервалом 4 ч | |
| 6 | Цефазолин | 1-2 г внутривенно с интервалом 12 ч |
| Цефалотин | 1-2 г внутривенно с интервалом 6 ч | |
| 7 | Цефамандол | 1-2 г внутривенно с интервалом 6 ч |
| Цефуроксим натрий | 0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч | |
| 8 | Цефотаксим | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч |
| Цефтриаксон | 1-2 г внутривенно однократно в сути | |
| 9 | Цефтазидим | 1-2 г внутривенно с интервалом 8 ч |
| Цефоперазон | 1-2 г внутривенно с интервалом 8-12 ч | |
| 10 | Цефаклор | 500 мг внутрь с интервалом 8 ч |
| Цефуроксим-аксетил | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч | |
| 11 | Цефиксим | 400 мг внутрь однократно |
| Цефподоксим-проксетил | 200 мг внутрь с интервалом 12 ч | |
| Цефтибутен | 400 мг внутрь однократно | |
| 12 | Цефпиром | 2 г внутривенно с интервалом 12 ч |
| Цефепим | 2 г внутривенно с интервалом 12 ч | |
| 13 | Имипенем | 0,5-1 г внутривенно с интервалом 6 ч |
| Меропенем | 0,5-1 г внутривенно с интервалом 8 ч | |
| 14 | Азтреонам | 2 г внутривенно с интервалом 8 ч |
| 15 | Эритромицин | 0,5 г внутрь с интервалом 6 ч |
| Рокситромицин | 0,15 г внутрь с интервалом 12 ч | |
| Кларитромицин | 0,5 г внутрь с интервалом 12 ч | |
| Азитромицин | 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 с интервалом 24 ч |
|
| Спирамицин | 3 000 000МЕ (1 г) внутрь с интервалом 12 ч | |
| Мидекамицин | 0,4 г внутрь с интервалом 8 ч | |
| 16 | Эритромицин | 1 г внутривенно с интервалом 6 ч |
| Спирамицин | 1 500 000 — 3 000 000 МЕ (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч | |
| 17 | Гентамицин | 3-5 мг/кг в сутки внутривенно однократно |
| Тобрамицин | 5 мг/кг в сутки внутривенно однократно | |
| Нетилмицин | 4-6 мг/кг в сутки внутривенно однократно | |
| Амикацин | 15 мг/кг в сутки внутривенно однократно | |
| 18 | Ципрофлоксацин | 200-400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Офлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч | |
| 19 | Ванкомицин | 1 г внутривенно с интервалом 12 ч |
| 20 | Рифампицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| 21 | Доксициклин | 200 мг внутрь с интервалом 24 ч |
| 22 | Фузидиевая кислота | 0,5 г внутривенно с интервалом 8 ч |
| Примечание. При наличии у пациентов почечной недостаточности дозы препаратов необходимо корригировать в соответствии с инструкциями по их применению. | ||
Средства выбора для лечения пневмоний известной этиологии представлены в табл. 1, их дозировки — в табл. 2. Перечень препаратов, обладающих подтвержденной клинической эффективностью при лечении пневмоний известной этиологии, не ограничивается приведенными в этой таблице. Отбор препаратов для включения в таблицу в качестве средств выбора основан на экспертной оценке опубликованных результатов клинических испытаний, а также национальных и международных рекомендаций. Далее возможности терапии пневмоний известной этиологии будут рассмотрены подробнее.
В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и парентерального введения, их назначение определяется тяжестью течения пневмонии. В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.
Рекомендации по эмпирической терапии пневмоний представлены в табл. 3. В соответствии с приведенной выше классификацией пневмонии разделены на внебольничные, госпитальные, аспирационные и развившиеся на фоне иммуносупрессии. В пределах внебольничных и госпитальных пневмоний выделены группы пациентов со сходной этиологией заболевания и соответственно нуждающихся в сходной этиотропной терапии. В тех случаях. когда это было возможно, препараты разделяли на средства первого выбора и альтернативные. Даны рекомендации по проведению этиологической диагностики. Дозы антибактериальных препаратов приведены в табл. 2.
Таблица 3. Антибактериальная терапия пневмоний
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
|---|---|---|---|---|
| I. Внебольничные пневмонии | ||||
| 1. Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S. pneumoniae, М. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae |
Антибиотики для перорального применения: Аминопенициллины, Макролиды | Доксициклин Фторхинолоны с антипневмококковой активностью | Микробиологическая диагностика нецелесообразна |
| 2. Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями | S. pneumoniae H. influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., C. pneumoniae |
Защищенные аминопенициллины для перорального применения +/- макролиды для перорального применения; Цефалоспорины II поколения для перорального применения +/- макролиды для перорального применения | Фторхинолоны с антипневмококковой активностью | Микробиологическая диагностика нецелесообразна |
| 3. Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста больных | S. pneumoniae, Legionella spp. Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, C. pneumoniae |
Цефалоспорины III поколения для парентерального введения1 + макролиды для парентерального введения | Фторхинолоны для парентерального введения | Целесообразны исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика |
| II. Госпитальные пневмонии | ||||
| 1. Пневмонии, развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска. и ранние ВАП, возникшие у больных в ОИТР | S. pneumoniae Enterobacteriaceae, H. influenzae, Реже — Pseudomonas spp., S. aureus |
Цефалоспорины III поколения для парентерального введения1 | Фторхинолоны Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды2 | Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, исследование гемокультуры |
| 2. Поздние ВАП, развившиеся у больных в ОИТР, и пневмонии, возникшие у больных в отделе- ниях общего профиля при наличии факторов риска | Enterobacteriaceae(R), Pseudomonas spp. (R), Staphylococcus aureus (MS/MR), Enterococcus spp. |
Карбапенемы; Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды2; Антипсевдомонадные пенициллины (в т.ч. защищенные) + аминогликозиды2; Азтреонам + аминогликозиды2; Фторхинолоны; Гликопептиды3 | Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, исследование гемокультуры | |
| III. Пневмония на фоне нейтропении | ||||
| Пневмонии, развившиеся на фоне нейтропении | Enterobacteriaceae(R), Pseudomonas spp. (R), Staphylococcus aureus (R), Возбудители грибковых инфекций (Candida spp. Aspergillus spp.) |
Карбапенемы; Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды2; Антипсевдомонадные пенициллины (в том числе защищенные) + аминогликозиды2; Азтреонам + аминогликозиды2; Фторхинолоны; Гликопептиды3; Амфотерацин В4; Флюконазрол4 | Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, исследование гемокультуры | |
| IV. Аспирационные пневмонии | ||||
| Аспирационные пневмонии | Этиология зависит от характера пневмонии (внебольничная или госпитальная), высока вероятность этиологической роли анаэробов | Базисная терапия определяется характером пневмонии (внебольничная или госпитальная) с включением в схему лечения антианаэробных препаратов5 | Основное диагностическое значение имеет исследование гемокультуры на аэробы и анаэробы. Исследование материала из дыхательных путей на анаэробы не информативно | |
Примечание к таблице 3:
1 При тяжелых инфекциях использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
2 При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту распространения устойчивости к гентамицину.
3 Гликопептиды необходимо назначать при подтверждении (либо высокой вероятности) этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков или энтерококков. При эмпирической терапии основанием для назначения гликопептидов является неэффективность предшествующей терапии.
4 Назначение противогрибковых препаратов показано при подтверждении соответствующей инфекции или при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды:
амфотерицин В — начальная доза 0,1 мг/кг (для оценки переносимости), средняя доза 0,25 мг/кг в сутки, максимальная суточная доза 1 мг/кг в сутки, интервал между введениями колеблется от 24 до 72 ч, определяется индивидуально в зависимости от переносимости и тяжести течения, флюконазол — в первые сутки 400 мг внутривенно однократно, затем по 200 мг с интервалом 24 ч внутривенно или внутрь.
5 К препаратам широкого спектра действия, обладающим антианаэробной активностью, относятся защищенные беталактамы, цефамицины (цефокситин, цефотетан, цефметазол), карбапенемы; к препаратам узкого спектра действия, применяемым в комбинации с другими антибиотиками, — метронидазол, тинидазол и линкозамиды.
(R) Для возбудителей госпитальных инфекций характерна высокая частота множественной устойчивости к отдельным антибиотикам и их комбинациям, выбор антибиотиков для лечения возможен на основании локальных данных.
Продолжительность антибактериальной терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. По достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.
При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 день.
Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных или госпитальных пневмоний определяют индивидуально.
Как было отмечено выше, основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия (в течение 3-4 дней). Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:
- локальная бронхиальная обструкция (опухоль),
- туберкулез,
- рецидивирующая тромбоэмболия легких,
- застойная сердечная недостаточность,
- медикаментозная лихорадка,
- другие.
Комментарии