Многим врачам уже из личной практики хорошо известно насколько тяжело болеют новым гриппом беременные и родильницы. Тем интереснее опыт американских коллег по лечению этой группы больных, обобщённый в статье, опубликованной на сайте New England Journal of Medicine за 23 декабря 2009 г. Исследованием руководила д-р Janice K. Louie из департамента общественного здравоохранения штата Калифорния.
Методы и ход исследования.
Авторы собирали данные по всему штату Калифорния с 23.04 по 11.08.2009 г., в рамках ответа общественного здравоохранения на пандемию нового гриппа H1N1 (в дальнейшем нового гриппа). Включались женщины, беременные и родильницы (заболевшие в течение двух недель после родов), госпитализированные минимум на 24 ч., с гриппо-подобными симптомами и лабораторными данными в пользу нового гриппа. Случаи делили на вероятные, т.е. обнаружение РНК вируса гриппа A, нетипируемого в обычной обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) и подтверждённые, когда в специфической ОТ-ПЦР обнаруживали РНК вируса гриппа A (H1N1). Авторы вычисляли материнскую и младенческую смертность (на 100 тыс. живорождённых) за период 3.04—5.08.2009 г., соответственно датам появления клинических симптомов у женщин-участниц исследования.
Результаты.
Всего в период исследования госпитализировано 94 беременных, 8 родильниц. Группу сравнения составили 137 женщин репродуктивного возраста (15—44 года), госпитализированных с подозрение на грипп. Из 94 беременных 5 (5%) заболели в первом триместре, 35 (37%) — во втором триместре и 54 (57%) — в третьем триместре беременности. В когорте беременных женщин имели место два спонтанных выкидыша и 35 родов, 3 из которых произошли на втором триместре (25—28 недели беременности) и 32 — на третьем триместре. У двоих женщин родились близнецы. Беременные и родильницы в среднем оказались моложе других заболевших женщин репродуктивного возраста. 79% беременных и 77% небеременных заболели в период 10.06—25.07.2009 г., когда вирус нового гриппа циркулировал по Калифорнии особенно активно. Сопуствующие заболевания обнаружены у 32 (34%) из 93 беременных, у 2 (25%) из 8 родильниц и у 82 (60%) из 137 небеременных. В основном отмечалась бронхиальная астма (16% беременных и 28% не-беременных). Основные проявления гриппа у беременных: кашель (93%), лихорадка (91%), боль в горле (41%), одышка (41%), тошнота-рвота (33%). Одышка, мышечные боли и диарея значимо чаще встречались у небеременных. Рентгенограмму или компьютерную томограмму органов грудной клетки сделали 61 беременной женщине и у 36 (61%) обнаружена пневмония или ОРДС (острый респираторный дистресс синдром). Среди небеременных патология выявлена у 78 (62%) из 125 обследованных; разница не значимая. В отделения реанимации попали 18 беременных (19%) и 2 (50%) родильниц, а также 41 из 137 (30%) небеременных женщин. Быстрые тесты на грипп часто оказывались ложно-отрицательными (у 58 [38%] из 153 обследованных женщин), в т.ч. ложноотрицательный результат быстрого теста получен у 28 беременных. В результате противовирусные препараты получили только 7 из 25 беременных с ложно-отрицательными результатами. Всего противовирусные препараты получили 81% беременных и небеременных соответственно, однако в первые 48 ч. от начала симптомов их получили только 50% беременных (30/60) и 34% небеременных (28/82), причём этот процент на протяжении всего периода наблюдения менялся мало. Шесть беременных и одна родильница пролечены осельтамивиром в двойной дозе (150 мг 2 р. в сутки) и длинным, более пяти дней, курсом. Антибиотиками лечили 45% (42/94) беременных и 58% небеременных женщин (80/137).
Среди беременных и родильниц, которым потребовалась реанимация, у 8 не было никаких факторов риска, а беременность протекала без осложнений. Шесть больных из этой группы (27%) обратились за медицинской помощью на пятый день от начала симптоматики или позже. У семи больных время от обращения за медицинской помощью до начала противовирусного лечения составило 4 дня и больше (32%). На ИВЛ попали 16 больных, двоих заинтубировали уже в первый час от госпитализации. У одной беременной и одной родильницы в посевах из соответственно бронхоальвеолярного лаважа и из трупного материала (лёгкие) вырос Staph. aureus, резистентный к метициллину. ОРДС диагностирован у 13 женщин, ИВЛ у них продолжалась долго, от 9 дней до шести недель. Осельтамивир получали 21/22 реанимационных больных, однако в первые 48 часов от начала симптомов — только четверо. Шестеро выписанных из реанимации сохранили беременность, у оставшихся 12 родились 13 детей (у одной женщины близнецы). В родильном отделении родились шестеро: один вагинально, ещё пятеро путем кесарева сечения. Ещё одна женщина родила близнецов прямо в отделении реанимации, в реанимациях же выполнили пять операций кесарева сечения, четыре экстренных и одно плановое. Два кесаревых сечения делали в срочном порядке после появления брадикардии у плода, ещё двоим кесарево сечение сделано для облегчения оксигенации матери. Преждевременно родились 11/13 детей, в том числе и близнецы (30 недель). Всех новорождённых забрали в неонатологическую реанимацию в связи с недоношенностью (респираторный дистресс, затруднение питания), интенсивной терапии никто из них не получал, все выздоровели без последствий, гриппом никто не заболел. Умерли восемь женщин, шесть из которых заболели в беременность и двое поле родов. Сопутствующие болезни имелись у шести из восьми умерших: гипотиреоз, астма (по двое больных), диабет беременных (одна), лимфогранулёматоз (одна). Все восемь лечились в отделении реанимации, никто в первые 48 ч. от начала заболевания противовирусных препаратов не получил, медиана от заболевания до начала противовирусного лечения составила 6,5 дня (от 3 до 36 дней). Отрицательные быстрые тесты на грипп оказались у шести умерших больных. Время начала антивирусного лечения известно для 60 беременных. Исследователи определили, что те, кто получил препараты после 48 ч. от появления симптоматики, достоверно чаще попадали в отделение реанимации и умирали по сравнению с теми, у кого противовирусное лечение начали вовремя (13/30 против 3/30; относительный риск 4,3, 95% доверительный интервал, ДИ, 1,4—13,7). Восемь смертей в исслкдуемой группе беременных соответствют показателю материнской смертности, равному 4,3 (95% ДИ 1,8—8,4).
Выводы.
В этом большом исследовании показано, что 95% беременных женщин заражались новым гриппом во втором-третьем триместрах беременности и каждой пятой потребовалось лечение в отделении реанимации. Сопуствующие заболевания у беременных встречались реже, чем у не беременных женщин с новым гриппом. Из восьми родильниц, заболевших новым гриппом в период двух недель после родов, четверо попали в реанимацию и двое умерли. Авторы исследования делают вывод, что независимо от результатов быстрых тестов на грипп беременные и родильницы с гриппоподобными симптомами должны в срочном порядке получать противовирусное лечение и наблюдаться с особой настороженностью.
Источник.
Janice K. Louie, M.D. et al. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California. N Engl J Med. 2009 Dec 23. [Epub ahead of print].
Комментарии