Благодаря антиретровирусной терапии, ВИЧ инфицированные больные все чаще умирают от обычных возрастных заболеваний.

Выживаемость, продолжительность жизни и причины смерти ВИЧ инфицированных больных, получающих современное лечение, остаются в центре внимания исследователей. Благодаря успехам комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ) все большее ВИЧ инфицированных больных умирают от причин, не связанных с ВИЧ инфекцией. Американские и европейские ученые провели анализ нескольких больших когорт ВИЧ инфицированных больных на предмет структуры причин их смертности.

Методы и ход исследования.
Были использованы данные группы когортных исследований The ART Cohort Collaboration, включающей 19 коллективов в США и Европе. Данная исследовательская группа была образована в 2000 г. с целью определения прогноза ВИЧ инфицированных больных, впервые начинающих кАРТ, и ее база данных включает более 60 000 больных. В данный анализ вошли больных из 13 когорт, начавшие кАРТ в 1996-2006 гг. Исследователи ретроспективно проанализировали причины случаев смерти, имевших место за период наблюдения. Была использована классификация причин смерти ВИЧ инфицированных больных The CoDe («Coding of Death in HIV» ), разработанная в Копенгагене (Copenhagen HIV Programme) . Основные причины смерти были объединены в 8 групп: СПИД, болезни печени, респираторные заболевания, почечная недостаточность, сердечно-сосудистая патология (включая инсульты), не связанные со СПИДом онкологические заболевания, не связанные со СПИДом инфекции, и насилие (суицид, злоупотребление наркотиками или алкоголем, другие причины). СПИД считался причиной смерти в том случае, если у больного незадолго до смерти имели место либо СПИД-ассоциированное заболевание, либо уровень CD4 клеток< 50 кл/мкл, а диагноз на момент смерти соответствовал понятию СПИДа. Результаты. Были проанализированы случаи смерти в когорте, состоящей из 39 272 больных, за которыми наблюдали в среднем в течение 3,6 лет (154 667 человеко-лет наблюдения). Средний возраст больных когорты был 37 лет, медиана начала кАРТ – 2000 г. Большинство больных получали ≥ 4 препаратов. За время наблюдения умерли 1876 больных (4,8%), а для 1597 из них была известна точная причина смерти. Общая смертность от всех причин составила в когорте 12,1 на 1000 человеко-лет (95% ДИ 11,6 – 12,7). Умершие больные имели более низкий исходный (на момент начала кАРТ) уровень CD4 клеток: 100 кл/мкл против 217 кл/мкл. Средний период времени от начала кАРТ до смерти составил 1,8 лет (межквартильный интервал 0,6-3,8). В половине случаев смерти причиной был признан СПИД, который унес 792 человека или 49,6% умерших. Из них в 366 (46,2%) случаях причиной смерти были инфекционные заболевания, а в 236 (29,8%) - СПИД-индикаторная онкопатология. Самыми частыми причинами смерти, не связанными со СПИДом, были онкологические заболевания (189 человек или 11,8%) и инфекции (131 человек или 8,2%). Затем следовали сердечно-сосудистые заболевания: 126 человек или 7,9%; их них 44% - инфаркты миокарда, а 18% - инсульты. Насильственная смерть имела место в 124 (7,8%) случаях, причем суицид, злоупотребление наркотиками или алкоголем и смерть по другим насильственным причинам составили по трети от общего числа случаев. От заболеваний печени умерли 113 или 7,1% больных (из них 56% - от гепатита). От почечной недостаточности и от респираторных заболеваний умерли соответственно 24 и 25 больных (1,5% и 1,6%). В течение первого года кАРТ СПИД явился причиной 63% случаев смерти. Доля СПИДа среди причин смерти постепенно снижалась и достигла 43% в 2003-2006 гг. Исследователи обнаружили, что доля СПИД-индикаторных онкологических заболеваний снизилась с 20,5% в 1996-1999 гг. до 12,5% в 2003-2006 гг, в то время как доля не связанных со СПИДом онкологических заболеваний возрасла за тот же период времени более чем в 2 раза - с 7,3% до 15,4%. Как ожидалось, более низкий исходный (на момент начала кАРТ) уровень CD4 клеток был связан с более высокой вероятностью смерти от СПИДа (отношение шансов [ОШ] 1,43 на каждые 100 кл/мкл), а также с более высокой вероятностью смерти от почечной недостаточности (ОШ 1,73 на каждые 100 кл/мкл). Исследователи отмечают однако, что более низкий исходный уровень СD4 был связан в основном со СПИД-индикаторными инфекциями (ОШ 1,79 на 100 кл/мкл), а не со СПИД-индикаторными онкологическими заболеваниями (ОШ 1,05). Высокая исходная исходная вирусная нагрузка (ВН) приводила к большей вероятности смерти от СПИДа, не связанных со СПИДом инфекций, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний: ОШ для ВН > 5 log копий/мл против ВН≤ 5 log копий/мл соответственно 1,31; 1,85; 1,54; 3,62.
Внутривенные наркопотребители по сравнению с не употребляющими наркотики имели значительно более высокую смертность от всех перечисленных выше причин, но особенно от болезней печени (ОШ 6,06) и респираторных заболеваний (ОШ 4,94).
Исследователи сделали попытку определить прогностические факторы для каждой причины смерти. Они обнаружили, что с возрастом растет вероятность смерти от не СПИД-индикаторных раков и сердечно сосудистых заболеваний. Женщины реже, чем мужчины, умирали от СПИД-индикаторных и не СПИД-индикаторных онкологических заболеваний и их общая смертность была ниже.
Исследователи проанализировали динамику смертности в зависимости от длительности кАРТ и обнаружили, что чем дольше больные получали кАРТ, тем меньше была частота смерти от СПИДа (9,7 на 1000 человеко лет на 1 году кАРТ, 4,48 – на 1-2 годах, 3,34 – на 3 и далее годах кАРТ). Такая же закономерность прослеживалась для не СПИД-индикаторных инфекций и почечной недостаточности. И, напротив, с ростом длительности кАРТ увеличивались вероятность смерти от не связанных со СПИДом онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность насильственной смерти.
Выводы.
Исследование показало, что благодаря кАРТ отмечается значительное снижение общей смертности ВИЧ инфицированных больных и изменение структуры причин смерти. Они считают, что в течение следующей декады возрастные изменения и связанные с ними заболевания постепенно выйдут на первый план у ВИЧ инфицированных больных. СПИД остается частой причиной смерти ВИЧ инфицированных больных, особенно на первом году кАРТ. Сильная обратная связь уровня CD4 клеток и частоты смерти от СПИДа, которую показали исследователи, является еще одним аргументом в пользу более раннего начала кАРТ. С другой стороны, в связи с тем, что возрастает значение не связанных с ВИЧ заболеваний как причин смерти, ВИЧ инфицированных больные должны получать весь комплекс мер, направленных на профилактику возрастной патологии. Еще одной проблемой и причиной преждевременной смертности являются социальные факторы, о чем говорит высокая вероятность насильственной смерти в изученной когорте. Эта проблема также должна быть в центре внимания при оказании помощи ВИЧ инфицированным больным.
Источник.
The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis 50: 1387-96, 2010. Medline абстракт