Длительная антибактериальная профилактика не влияет на рецидивирование пиелонефрита

Эффективность длительной антибактериальной (АБ) профилактики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) в настоящее время активно обсуждается. Вопрос заключается не только в том, предотвращают ли АБ препараты рецидивирование пиелонефрита (ПЕН) у больных с ПМР. Крайне важно выяснить влияние АБ средств на естественное течение заболевание и возможность профилактики развития очагов нефросклероза (НС). На сегодняшний день отсутствуют работы, отвечающие на эти вопросы с позиций доказательной медицины. Несмотря на отсутствие доказательств, некоторые практические руководства рекомендуют долгосрочную АБ профилактику у детей с любой степенью ПМР. Итальянские ученые провели многоцентровое, открытое, рандомизированное, контролируемое исследование с целью изучить эффективность АБ препаратов в профилактике рецидивов ПЕН и предупреждении развития очагов НС у детей младаше 2,5 лет с ПМР.
Методы и ход исследования.
Исследование проводили в 7 детских отделениях больниц на Севере Италии (11.1999-03.2003). Первичной конечной точкой исследования был рецидив ПЕН, вторичной — прогрессирование почечного повреждения, которое определяли на основании появления новых очагов НС по данным нефросцинтиграфии с димеркаптосукцинатом (DMSA). Критерии включения: ПМР II, III или IV степени, одно- или двусторонний, выявленный при первом эпизоде ПЕН в возрасте от 1 дня до 30 мес жизни. В группу исследования (АБ-группа) включили 50 детей, получавших АБ профилактику препаратом сульфаметоксазол/триметоприм (5-10 мг/кг и 1.2 мг/кг соответственно 1 раз в день) в течение 2 лет. Контрольную (К) группу составили 50 детей без АБ профилактики. Исходно всем детям проводили цистоуретрографию (ЦУГ) и DMSA-сканирование (через 2 мес и 6 мес соответственно после первого эпизода ПЕН), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Длительность наблюдения составила 4 года, в течение которых регистрировали все эпизоды мочевой инфекции. Через 2 года первого проводили повторное исследование (ЦУГ, УЗИ и DMSA-сканирование). Детям с персиситирующим ПМР делали третью ЦУГ через 4 года. Рецидивы ПЕН лечили цефтибутеном, цефаклором или амоксициллин/клавуланатом, при резистентности к терапии — по результатам антибиотикограммы.
Результаты.
Обе группы детей были сопоставимы по полу (48% мальчиков), возрасту (9±5,9 мес в АБ-группе и 8,3±5,4 мес в К-группе; при этом >60% детей в обеих группах были младше 1 года и 30% — в возрасте от 1 года до 2 лет), степени ПМР (II ст — 22% и 20%; III ст — 44% и 48%; IV ст — 34% и 32% соответственно). В АБ-группе односторонний ПМР выявлялся у 58% детей, двусторонний — у 42%; в К-группе — у 60% и 40% соответственно. По результатам первого DMSA-сканирования НС отсутствовал у 56% детей в АБ-группе и у 64% К-группы; НС выявлялся в одной почке у 38% и 37%, в обеих почках — у 6% и 4% соответственно.
В течение первых двух лет наблюдения ≥1 рецидива ПЕН имели 18 (36%) детей АБ-группы и 15 (30%) детей К-группы; общее число рецидивов составило 42 и 35 соответственно. Риск развития (RR) ПЕН, хотя и недостоверно, но все-таки выше был у детей АБ-группы (RR=1,2; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,68-2,11), в том числе в течение первого года риск ПЕН в АБ-группе был в 1,42 (95% ДИ: 0,76-2,65), а в течение второго года — в 1,25 (95% ДИ: 0,54-2,90) раз выше, чем в К-группе. В последующие 2 года наблюдения, когда АБ профилактика в первой группе уже не проводилась, лишь 3 пациента имели рецидивы ПЕН, в том числе, 1 — АБ-группы и 2 — К-группы. Все рецидивы ПЕН в АБ-группе были вызваны мультирезистентными бактериями, чаще всего (n=37) Escherichia coli, резистентной в том числе к сульфаметоксазол/триметоприму, ампициллину и амоксициллину. Все рецидивы ПЕН в К-группе были вызваны E.coli, чувствительной ко всем АБ препаратам, с которыми проводилось тестирование. Персистирующий ПМР имел место у 31 (62%) пациента АБ-группы и у 40 (80%) К-группы (р=0,05) через 2 года наблюдения и у 26 (52%) и 25 (50%) пациентов соответственно к концу 4 лет наблюдения.
Патологические изменения при первом DMSA-сканировании не выявлялись у больных с ПМР II степени, НС определялся у 30% больных с ПМР III степени и у 67% больных с ПМР IV степени. Через 2 года наблюдения, также как и первоначально, частота НС была одинаковой в обеих группах: 40% в АБ-группе и 36% в К-группе (RR=1,22; 95% ДИ: 0,75-1,98). К концу 4 года наблюдения ухудшение при DMSA-сканировании выявлено у 10 больных с ПМР IV степени, в том числе у 6 из них не было ни одного рецидива ПЕН, у 3 больных были 1-2 рецидива и лишь у 1 пациента из АБ-группы было 6 рецидивов. Среди 26 детей с ≥1 рецидивом ПЕН не отмечено ухудшения при DMSA-сканировании, из 6 больных с наибольшим числом рецидивов (4-6) у 5 не было изменений при DMSA-сканировании.
Выводы.
Длительная АБ профилактика неэффективна в профилактике рецидивов ПЕН и НС у детей младше 2,5 лет с ПМР II-IV степени. Основой ведения детей с ПМР остается ранняя диагностика и незамедлительная терапия каждого эпизода ПЕН.
Результаты исследования не подтвердили существующее мнение, что ПМР предрасполагает к развитию ПЕН и что ПЕН может быть причиной прогрессирующего повреждения почечной паренхимы. Еще в 1980-х годах в ряде исследований было показано, что хирургическая коррекция ПМР не предупреждала склерозирование почечной ткани и его прогрессирование. Более того, анализ Европейской базы данных больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) показал, что агрессивная хирургическая и/или медикаментозная тактика у детей с ПМР, начатая с 1960-х годов, не привела к снижению частоты развиия терминальной стадии ХПН у больных с рефлюксной нефропатией. В настоящее время большое внимание уделяется ассоциации между ПМР и почечной дисплазией как причиной ХПН. Показано, что дисплазия почек при ПМР IV/V степени, типичная для детей мужского пола, имеет прогрессирующее течение независимо от частоты рецидивирования ПЕН.
Таким образом, заключают авторы, не следует назначать длительную АБ профилактику детям с ПМР с целью профилактики ПЕН и НС.
Источник.
Marco Pennesi et al. Is Antibiotic Prophylaxis in Children With Vesicoureteral Reflux Effective in Preventing Pyelonephritis and Renal Scars? A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2008;121;e1489-e1494.

medmir.com

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>