Кандидоз кожи и слизистых

Орофарингоэзофагальный кандидоз Цель лечения состоит в ликвидации признаков кандидоза и предотвращении рецидивов.

Местные (клотримазол) и пероральные азолы (флуконазол, кетоконазол, итраконазол), а также пероральные полиены (нистатин, амфотерицин В), как правило, эффективны в лечении орофарингеального кандидоза.
В случаях рефрактерности и рецидивов могут использоваться азолы (кетоконазол, флуконазол, раствор итраконазола), суспензия амфотерицина В, каспофунгин внутривенно или амфотерицин В внутривенно (при отсутствии ответа на другие ЛМ).

В случаях кандидоза пищевода местная терапия неэффективна, поэтому азолы (флуконазол, раствор итраконазола, вориконазол), каспофунгин или амфотерицин В вводятся внутривенно.
Внутривенное введение противогрибковых препаратов используется также во всех случаях затрудненного глотания.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией рецидивы возникают быстрее при использовании местной терапии. При этом флуконазол эффективнее кетоконазола, а итраконазол по эффективности отвечает кетоконазолу. Раствор итраконазола в дозировках 2,5 мг/кг 2 раза в сутки рекомендуется для лечения орофарингеального кандидоза у детей в возрасте старше 5 лег.
Рецидивирующие инфекции наиболее часто возникают у пациентов с иммуносупрессией, особенно при СПИДе. Для профилактики кандидоза рекомендуется длительная терапия флуконазолом. Амфотерицин В и нистатин менее эффективны, чем флуконазол.

Около 64-80% пациентов с инфекцией, рефрактерной к флуконазолу, отвечают на лечение итраконазолом. Возможной альтернативой является также внутривенное использование каспофунгина, амфотерицина В. Результаты терапии можно улучшить за счет использования гамма-интерферона или колониестимулирующих факторов.
Орофарингеальный кандидоз с дисфагией или одинофагией является предвестником эзофагального кандидоза.

У большинства пациентов с эзофагальным кандидозом симптомы разрешаются спустя 7 дней от начала терапии. При этом флуконазол эффективнее кетоконазола, итраконазола и флуцитозина. Капсулы итраконазола в сочетании с флуцитозином по эффективности близки к эффективности флуконазола. Эффективность раствора итраконазола близка к эффективности флуконазола. Вориконазол в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней по действию также подобен флуконазолу в дозе 400 мг внутрь (нагрузочная доза) с переходом на 200 мг в сутки в течение 15 дней. Однако его назначение сопровождается большим числом нежелательных побочных явлений. Вориконазол рекомендуется в случаях рефрактерности к флуконазолу. Для этих целей может быть также использован внутривенно амфотерицин В или каспофунгин.
У пациентов с поздними стадиями СПИДа для профилактики рецидивов рекомендуется длительная супрессивная терапия флуконазолом в дозе 100 мг в сутки. При орофарингоэзофагальном кандидозе в подавляющем большинстве случаев выделяется С. Albicans, как в виде монокультуры, так и микст-инфекции. Реже выявляются С. glabrata и С. krusei.

Основные рекомендации
В лечении первого эпизода орофарингеального кандидоза рекомендуются клотримазол (местно по 1 таблетке 5 раз в сутки), нистатин (суспензия по 100 000 ЕД/мл или ароматизированные пастилки по 200 000 ЕД), флуконазол внутрь по 100 мг в сутки в течение 7-14 дней, а также раствор итраконазола в дозе 200 мг в сутки в течение 7-14 дней.

Супрессивная терапия эффективна для профилактики рецидивов.
При рефрактерности к флуконазолу можно назначать итраконазол в дозе от 200 мг в сутки, предпочтительно в форме раствора. Пероральная суспензия амфотерицина В в дозе 100 мг/мл по 1 мл 1 раз в сутки эффективна у части пациентов, которые не отвечают на терапию итраконазолом.

Каспофунгин по 50 мг в сутки и амфотерицин В при внутривенном введении в дозе 0,3 мг/кг в сутки также могут использоваться при рефрактерных формах кандидоза. Инфекция, связанная с зубными протезами, требует их дезинфекции.
Лечения эзофагального кандидоза требует системной терапии.Можно осуществлять 14-21-дневные курсы флуконазола по 100 мг в сутки внутрь или раствора итраконазола по 200 мг в сутки внутрь. Кетоконазол и итраконазол в капсулах менее эффективны. Вориконазол по эффективности отвечает флуконазолу, но имеет большее число нежелательных побочных реакций. Каспофунгин в дозе 50 мг в сутки внутривенно по эффективности близок к флуконазолу и амфотерицину В.

При рефрактерности к терапии флуконазолом можно использовать итраконазол в растворе от 200 мг в сутки внутрь, вориконазол от 200 мг 2 раза в сутки внутрь и каспофунгин от 50 мг в сутки внутрь. Внутривенный амфотерицин В рекомендуется в дозе 0,3-0,7мг/кг в сутки.
Кандидозный онихомикоз

При том что онихомикоз обычно вызывается дерматофитами, его причиной могут быть также грибы рода Candida. Местная терапия при кандидозном онихомикозе неэффективна.
Широко использовавшийся ранее гризеофульвин сегодня вытеснен более эффективными препаратами, такими как тербинафин и итраконазол. При кандидозном онихомикозе тербинафин имеет ограниченную и непредсказуемую активность in vitro и не сопровождается высокой клинической эффективностью.

Напротив, терапия итраконазолом сопровождается положительным ответом. Итраконазол сначала назначается в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели, затем ежемесячно на протяжении 3-4 месяцев.

Кандидоз кожи и паронихия

Обычно развивается в межпальцевых складках, особенно у лиц с диабетом и ожирением.
Лечение местными азолами и полиенами (клотримазол, миконазол, нистатин) является эффективным.

Важно, чтобы пораженная область сохранялась сухой. Паронихии требуют дренирования.
Кандидоз молочных желез

Причиной болей в области соска или груди у кормящих матерей может быть инфицирование Candida spp. При этом классические признаки мастита (включая лихорадку) отсутствуют, а локальные находки малоинформативны.
Боли обычно усиливаются при кормлении.

У ребенка может не быть клинических признаков кандидоза кожи или слизистых оболочек. Нистатин местно и флуконазол внутрь безопасны для детей и могут быть использованы при лечении матери и ребенка, если есть клиническая вероятность кандидоза.
Хронический кандидоз кожи и слизистых

Иммунные нарушения, особенно у лиц со СПИДом, имеют следствием развитие хронического кандидоза кожи и слизистых, который требует длительного лечения Рекомендуются системные антимикотики, в том числе кетоконазол, флуконазол и итраконазол в дозах, аналогичных таковым при других формах кандидоза кожи и слизистых.
Возможна резистентность кандид к данным препаратам.

Вагинальный кандидоз
Целью лечения является быстрая и полная ликвидация признаков вульвовагинита и профилактики рецидивов.

Рекомендуется разрешение признаков вагинита в первые 48-72 часа от начала терапии с эрадикацией грибов на 4-7-й день.
Эффективными являются большинство антимикотиков, в том числе местные азолы (клотримазол, бутоконазол, миконазол, тиоконазол, терконазол), нистатин (100 000 ЕД в сутки в течение 7-14 суток), пероральные азолы (кетоконазол в дозе 400 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 суток, итраконазол в дозе 200 мг 2 раза в сутки в первый день с переходом на 200 мг 1 раз в сутки на протяжении 3 суток, флуконазол в дозе 150 мг однократно).

Основные рекомендации
Выделяют осложненные и неосложненные формы вагинальных кандидозов. Неосложненные имеют место почти у 90% пациенток и отвечают положительно на короткие курсы пероральной или местной антимикотической терапии (это касается и однодозовых режимов).

Осложненные вагиниты встречаются примерно в 10% случаев и требуют лечения от 7 суток в виде ежедневно назначаемых местных форм препаратов или двукратного приема флуконазола в дозе 150 мг с перерывом в 72 часа.
Терапия азоловыми антимикотиками менее эффективна при выделении не-albicans штаммов грибов рода Candida.

Инфекции, вызванные С. glabrata, С. Krusei, а также другими не-albicans штаммами, реагируют на местную терапию борной кислотой в дозе 600 мг в сутки в течение 14 суток или флуцитозином. Штаммы С. albicans, резистентные к азолам, встречаются крайне редко.
Рецидивирующий вагинит, как правило, вызывается чувствительными к азолам штаммами С. albicans. После установления контроля над факторами риска (например, диабет) может быть начата терапия на протяжении 2 недель местными или пероральными азолами с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию на период 6 месяцев. В качестве основного препарата поддерживающей терапии может быть использован флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в неделю, кетоконазол в дозе 100 мг 1 раз в сутки, итраконазол в дозе 100 мг 1 раз в сутки либо же ежедневно местные азолы.

Длительное назначение флуконазола у пациенток с ВИЧ-инфекцией ассоциируется с ростом селекции не-albicans штаммов грибов рода Candida, клиническая значимость которого до конца не ясна.
По следам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней по лечению кандидоза 2004 г. с учетом изменений 2008 г.