Легионеллез: состояние проблемы, риск инфицирования пациентов в ЛПУ

возбудитель

Автор: О.А. Чубукова, А.С. Благонравова, Нижегородская государственная медицинская академия, НИИ профилактической медицины, г. Н. Новгород. «Болезнь легионеров» относится к числу новых инфекций, сведения о которых накапливаются с каждым годом, начиная с 1976 года. Именно тогда произошла крупная вспышка пневмонии, унесшая 34 жизни из 4400 участников конгресса в Филадельфии.

Впоследствии был выделен и охарактеризован возбудитель — Legionella pneumophila (семейство Legionellaceae). К настоящему моменту установлено, что легионеллы являются широко распространенными в пресноводных водоёмах микроорганизмами, где не представляют эпидемической опасности для человека. Однако к одной из особенностей экологии легионелл относится способность образовывать биопленки в искусственных водных системах с циркуляцией теплой воды. Именно это позволяет колонизировать системы водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, оборудование для респираторной терапии и бальнеологических процедур.

Заражение легионеллезом происходит при вдыхании мелко-дисперсионного аэрозоля, содержащего бактерии. Различают две клинические формы – собственно болезнь легионеров и лихорадка Понтиак. Если лихорадке Понтиак подвержены от 80% до 100% людей, оказавшихся в зоне действия контаминированного аэрозоля, и протекает инфекция в виде острого респираторного заболевания с быстрым выздоровлением, то собственно болезнь легионеров, хотя и развивается только у 5-10% контактировавших с источником, но протекает в виде тяжелой пневмонии, зачастую с летальным исходом. Клиническая картина во многом сходна с пневмонией, вызываемой типичными возбудителями. Эпидемиологический анамнез в некоторых случаях может иметь хорошую информативность, например, при наличии данных о лечении пациентов в отделениях трансплантации органов, онкологии, реанимации, хирургии, терапия которых сопровождалась интубацией и вентиляцией легких, прохождением курса иммуносупрессивной терапии, а также данных о посещении бассейнов и аквапарков, прохождение бальнеологических процедур, путешествии внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода, пребывание в гостиницах и других общественных учреждениях, на круизных судах. Однако для постановки диагноза легионеллеза, своевременной адекватной этиотропной терапии одних клинических и эпидемиологических данных недостаточно. Решающее значение имеют лабораторные методы исследования. С 2002 г. Европейской рабочей группой по легионеллезу приняты стандарты лабораторной диагностики в качестве диагностических критериев. В соответствии с ними диагноз легионеллеза в случае с острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным при следующих условиях: 1. выделение легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани; 2. 4-кратное и более нарастание титра специфических антител к Legionella pneumophila в реакции непрямой иммунофлюоресценции; 3. определение специфического растворимого антигена легионелл в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.

При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila серогруппа 1 (1:128 и выше) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным.

Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.

В современной литературе выделяют внебольничный и внутрибольничный легионеллез. Последний представляет собой актуальную проблему современного здравоохранения, поэтому в существующих нормативных документах (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза», СанПиН 3.5.2528-09 «Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПО», МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический контроль за легионеллезной инфекцией» регламентируется частота и точки отбора проб объектов внешней среды лечебно-профилактических организаций (ЛПО) для мониторинга легионелл.

На базе НИИ профилактической медицины НижГМА проводится комплесное исследованаие легионеллеза в рамках мониторинга внебольничных и внутрибольничных пневмоний. Проблемные научные лаборатории НИИ ПМ проводят все исследования, необходимые для установления диагноза легионеллезной инфекции и мониторинга циркуляции легионелл на объектах внешней среды. Исследуется клинический материал от больных, секционный материал, смывы с объектов внешней среды, в том числе ЛПУ, пробы воды.

Было проведено исследование возможности колонизации легионеллами внешней среды лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области. В качестве клинических баз выступили различные отделения 4-х многопрофильных стационаров г. Н. Новгорода и Нижегородской области в динамике на протяжении 20 месяцев. Мониторинг осуществлялся в бальнеологических, физиотерапевтических, хирургических отделениях, операционных блоках, отделениях реанимации и интенсивной терапии, акушерских стационарах. Данные отделения были выбраны для исследования в связи с тем, что в них существует возможность создания условий, благоприятных для жизнедеятельности легионелл, а также наибольший риск инфицирования пациентов. Объектами исследования послужили системы водоснабжения и кондиционирования воздуха, оборудование для респираторной терапии, увлажнители воздуха, ингаляторы, бальнеологическое оборудование.

ДНК Legionella pneumophila была обнаружена в 115 смыве с объектов внешней среды из 871 и в 7 пробах воды горячего водоснабжения из 159, таким образом, частота выделения легионелл составила 13,2 на 100 исследований внешней среды и 4,4 на 100 исследований воды. При изучении обсемененности различных объектов внешней среды ЛПУ оценивалась доля положительных смывов (доля смывов с выделением ДНК Legionella pneumophila среди всех смывов с данного объекта). Обсемененность объектов ДНК легионеллами варьировала в широких пределах – от 2,78 до 25,93% (рис. 1). Установлено, что наибольшая обсемененность была устройств для циркуляции воды подводных душей-массажей – 25,93%, далее — лечебных ванн (23,9%), включая отверстия для циркуляции воздуха, внутреннюю поверхность кранов и душевых головок. Следует обратить внимание, что высокую обсемененность кислородных увлажнителей (прежде всего в акушерском стационаре), предназначенных как для взрослых, так и для детей – 14,55% находок ДНК Legionella pneumophila .

Больше всего легионелл было выделено из лечебных ванн (33,91% от числа всех положительных проб), подводных душей-массажей (30,43%) и а также кранов водопроводной воды операционных блоков, реанимационных и хирургических отделений (13,91%).

Проведенное исследование выявило, что в динамике наблюдалось повторное выделение ДНК Legionella pneumophila с одних и тех же объектов. Данный факт может свидетельствовать о наличии благоприятных условий для колонизации легионеллами стационаров Нижегородской области и наличии риска заражения пациентов.

Таким образом, в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области существуют предпосылки для возникновения внутрибольничного легионеллеза, а именно, значительный уровень обсемененности объектов стационаров легионеллами, повторное выделение их с одних и тех же объектов в динамике, наличие бактерий в горячей воде централизованного водоснабжения. Это обуславливает необходимость включения исследования на легионеллез в микробиологический мониторинг с обследованием эпидемически значимых объектов внешней среды стационаров, а также внедрение в лечебную практику стандартов диагностики легионеллеза с обследованием всех пациентов с тяжело протекающей пневмонией на легионеллезную инфекцию.

Новости партнеров

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>