Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение

Необходимость применения методов экономической оценки в здравоохранении стала очевидной и в нашей стране. Система централизованного снабжения, существовавшая в СССР в период плановой экономики, лишала региональные органы здравоохранения возможности самостоятельно принимать решения, а также распределять средства, отпускаемые на здравоохранение. Падение этой системы поставило перед руководителями органов здравоохранения абсолютно другие задачи, к которым они, как правило, не были готовы. Это в свою очередь привело к расширению и укреплению экономических подразделений больниц, появлению маркетинговых отделов, а также к осознанию необходимости ознакомления с мировым опытом и поиска своих подходов к выбору между существующими сегодня предложениями, часто близкими с точки зрения их полезности и клинической эффективности.

Другая серьезная причина все более пристального внимания к проблеме эффективного расходования средств здравоохранения — постоянно растущие в целом расходы на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения. Эта проблема является международной, независимо от политического и экономического пути развития государства. В этом смысле США — не типичное государство, так как является мировым лидером по величине медицинских расходов на душу населения в год — $2500-2600, что приблизительно на 70% больше, чем расходы на здравоохранение (РЗ) в Канаде, и по меньшей мере в 2 раза больше, чем в Японии. Однако опыт становления системы здравоохранения в этой стране представляется наиболее показательным.

За последнее десятилетие в США РЗ росли почти в 2 раза быстрее показателя общей инфляции. Если в 1923 г. стоимость дня пребывания больного в стационаре составляла $ 4,36, то к 1992 г. — уже $ 1550,53 (среднегодовой прирост 8,8 %). При сохранении темпа увеличения затрат на медицинскую помощь к 2010 г. стоимость пребывания в стационаре составит $ 7090. Такая ситуация неприемлема даже для такой преуспевающей страны, как США.

Выделяют совокупность различных факторов, суммарное влияние которых приводит к значительному росту РЗ [1].

Инфляция может рассматриваться как один из факторов повышения РЗ. Особенно высок при этом рост расходов пациентов, страховых компаний, госпиталей на фармацевтические препараты.

С другой стороны, происходит изменение демографических показателей — наблюдается резкое увеличение доли людей пожилого и престарелого возраста, являющихся, как известно, одними из основных «потребителей» бюджета здравоохранения. По прогнозам аналитиков, этот процесс будет неизменно продолжаться.

Другим фактором, вызывающим рост РЗ, является технологический прогресс. Появление и внедрение в систему здравоохранения новых, улучшенных и, как правило, более дорогих технологий способствует значительным успехам медицины и в то же время росту медицинских затрат.

Разрабатывается новое лечебно-диагностическое оборудование, появляются крайне дорогостоящие медикаменты, и пациенты, осознавая повышение технологии, ожидают и требуют улучшения качества обслуживания как на этапе диагностики, так и на этапе лечения. Таким образом, возрастает давление на администраторов здравоохранения с требованиями (обоснованными, а часто и необоснованными) постоянного повышения уровня медицинского обслуживания.

По мере приближения к определенному уровню развития даже небольшие шаги в сторону использования более совершенных технологий в системе здравоохранения приносят большую пользу. Такая картина наблюдается, например, в экономически развитых странах, где при разумном применении современных методов диагностики и лечения добиваются существенного улучшения здоровья людей. Но с расширением использования сложных технологий начинает действовать так называемый закон «уменьшающейся отдачи». Суть его заключается в том, что каждый последующий шаг (применение все более новых достижений медицинской науки) приводит к снижению прироста полезности (положительного воздействия на здоровье пациентов) и сопровождается увеличением конечной стоимости лечения. И наконец, с определенного момента избыточность «медицинского вооружения» перестает положительно влиять на результаты лечения, а в некоторых случаях может принести прямой или косвенный вред. Так, применение сложнейшей медицинской техники и новых дорогостоящих лекарственных препаратов позволяет месяцами и даже годами поддерживать биологическое существование безнадежных пациентов, состояние которых не дает надежды на восстановление качества их жизни. При этом стоимость продлеваемой таким образом жизни может поглотить средства, достаточные для спасения жизней десятков и сотен других пациентов, которым в критическую минуту может не хватить именно этих средств.

Избыточная информация в неумелых руках может даже повредить, увеличивая возможность ошибок, риск осложнений, и может привести к затруднению поиска ключевых параметров в ведении больного.

Новые лекарственные препараты повышают качество помощи и безопасность пациента, но отдача от них в глобальном масштабе зачастую слишком мала по сравнению с их высокой ценой.

Трудовые затраты медицинских работников в развитых странах являются еще одним фактором, влияющим на повышение РЗ. Их увеличение можно связать с ростом заработной платы врачебного и неврачебного персонала медицинских учреждений, потребностью в большей численности персонала в расчете на одного пациента, внедрением универсальных мер предосторожности и программ контроля и профилактики в государственном масштабе (мониторирование эпидемиологии госпитальной инфекции). Этот фактор пока не так существенно влияет на РЗ в нашей стране, однако его также нельзя упускать из виду.

Таким образом, тенденция к «старению» общества, новые достижения медицинской технологии, которые хотя и обходятся дороже, чем уже существующие, но способствуют повышению доли излечимых пациентов, а также надежды на улучшение состояния здоровья современного общества в целом создают серьезные трудности для деятельности органов здравоохранения при усиливающемся контроле и давлении со стороны отраслевого финансирования.

С финансовой точки зрения система здравоохранения может рассматриваться как взаимодействие бюджетной (оплачивающей) и организационно-распределяющей систем. Экономически система здравоохранения представляется как процесс обеспечения медицинской помощи, включающий лекарственное обеспечение, врачебное наблюдение, стационарную и амбулаторную помощь с обязательной оценкой результатов проводимого лечения. При изучении организации системы здравоохранения конечный результат может быть достигнут различными путями и с разными затратами.

При экономической оценке качества медицинской помощи необходимо учитывать не только стоимость каждого компонента лечебно-диагностического процесса, но и соотношение стоимость/эффективность, определяя приоритеты [2].

В связи с этим возрастает интерес к методам экономической оценки программ здравоохранения в целом и к фармацевтической деятельности в частности как к средствам обеспечения максимальной эффективности использования ресурсов [3].

Проведение таких исследований представляет интерес по ряду причин. Такие данные, доступные на начальном этапе разработки новых лекарственных препаратов, позволят (зная затраты на лечение одного больного с конкретным заболеванием) оценить потенциальный вклад нового препарата и соотнести его с будущей стоимостью полученного лекарственного средства; определить рыночную стоимость препарата; подготовить фармакоэкономическое обоснование необходимости включения препарата в специально рекомендованные стандарты, протоколы и формуляры лекарственных средств.

Именно поэтому необходимо разработать программу оценки эффективности и экономической целесообразности затрат на всю систему здравоохранения и в том числе на сферу лекарственного обеспечения.

Скудные средства, отпускаемые федеральными и местными правительствами на здравоохранение, заставляют искать пути выживания, рационального расходования средств. Сегодня здравоохранение ставится в парадоксальные условия, когда оно должно покупать и платить по всем законам рынка, а продавать свои услуги по декларативным правилам дореформенного периода (доступность, бесплатность и безграничность).

В будущем для обоснования использования новой технологии фармацевтического препарата, изделий биотехнологии сравнительная оценка стоимости и результата лечебного вмешательства может оказаться решающей.

Цель существующих методов экономической оценки в здравоохранении состоит в получении необходимой информации для принятия решений относительно приемлемости и доступности той или иной медицинской помощи, включая диагностические процедуры, оперативное вмешательство и фармакотерапию. Экономическая оценка наравне с клиническими исследованиями представляет собой рациональный метод создания условий, позволяющих распределять имеющиеся, как правило, ограниченные, ресурсы наиболее эффективным образом.

Отличительной чертой данных методов исследования является то, что при проведении анализа учитываются как расходы на конкретное медицинское вмешательство (лечебное или диагностическое, хирургическое или консервативное), так и экономические результаты его проведения. Наиболее часто в литературе эти параметры называют затратами и результатами лечения [4].

Следует сказать, что экономический анализ в здравоохранении — это всегда сравнение различных медицинских подходов. Ограниченность ресурсов и часто отсутствие возможности проводить оптимальную (иногда необходимую) терапию приводят к ситуации, когда врач должен выбирать наиболее целесообразную альтернативу именно на основании соотношения затрат и результатов. Этот выбор осуществляется с учетом множества факторов, иногда объективного характера, но чаще субъективных. Задача проводимых экономических исследований — максимально объективизировать и придать «весовое» значение принимаемым во внимание критериям.

На схеме 1 в общих чертах представлен дизайн всех экономических исследований, проводимых с целью выявления, измерения, оценки и сравнения затрат и результатов существующих альтернативных подходов в клинической практике.

Схема 1.

Фармакоэкономика предполагает применение методов экономической оценки программ здравоохранения непосредственно к лекарственным препаратам [5].

Результаты таких прагматических решений (в том числе формулярные списки лекарственных средств, стандарты и клинические руководства, рациональная практика назначения лекарственных средств) должны влиять на ту часть решений, которая относится к определению тактики ведения больных с различными нозологическими формами.

В фармакоэкономических исследованиях анализируют не только закупочную стоимость лекарственных препаратов, но и относительную их эффективность, которая может быть использована для оценки потенциальной экономии бюджета стационара в целом, влияние на такие параметры, как загруженность и необходимое количество среднего медперсонала, длительность пребывания в стационаре, дополнительные исследования и анализы [1].

Фармакоэкономика сегодня — это полезный и действенный инструмент, позволяющий облегчить принятие решений относительно выбора лекарственных препаратов [6].

Анализ результатов терапии предполагает изучение зависимости клинического результата от стоимости проводимой терапии. Важно понимать, что назначение лекарственных препаратов является только одной составляющей ведения больного. Оценка результата этого лечения рассматривается как связь между ведением больного в целом и эффективностью всего процесса лечения.

Экономический анализ фармакотерапии позволяет оценить эффективность использования средств, израсходованных на организацию и проведение лечебного процесса. Такие исследования позволяют сравнить стоимость лечения с его результатами, выраженными как в повышении качества и увеличении продолжительности жизни, так и в экономии других ресурсов здравоохранения.

Применение фармакоэкономических методов исследования не ограничивается сравнением тех или иных препаратов или режимов фармакотерапии. Эти методы находят свое применение в рамках клинических испытаний для оценки стоимостной эффективности новых лекарственных препаратов и методов лечения. Результаты проведенных анализов должны учитываться фирмами — производителями лекарственных препаратов для установления реальной и конкурентной цены, а также органами управления различных структур здравоохранения для прогнозирования и формирования бюджета здравоохранения.

Исследование результатов и эффективности лечения может проводиться как на уровне пациента (индивидуальный), так и на уровне общества в целом [7].

Результаты фармакоэкономических исследований могут быть позитивными и негативными. Позитивные результаты позволяют говорить о преимуществах того или иного метода лечения, что находит отражение в экономии и снижении затрат на лечение (уменьшение длительности терапии, сокращение числа койко-дней, повышение качества жизни и др.). Отрицательные результаты могут быть связаны с незапланированными повторными визитами к врачу, развитием у больного побочных эффектов и осложнений от лечения, снижением качества жизни или просто свидетельствами о меньшей эффективности нового препарата. Однако и позитивные, и негативные результаты фармакоэкономических исследований должны учитываться при принятии окончательных решений. В целом практическая цель фармакоэкономики состоит в том, чтобы отобрать такие лекарственные препараты и методы терапии для лечебного процесса, общая польза которых максимальна (при минимальных затратах) в условиях ограниченной доступности ресурсов.

Фармакоэкономический анализ должен входить в обязательный перечень исследований в связи с тем, что сектор услуг здравоохранения не является конкурентным рынком в традиционном понимании, где потребитель услуг (или лицо, принимающее решение) сталкивается лицом к лицу с их производителем и ориентируется прежде всего на стоимость товара.

Необходимо отметить, что все потенциальные покупатели лекарственных средств, включая Минздрав, должны подходить к закупкам препаратов, учитывая их эффективность и безопасность. Однако анализ стоимости всегда ограничивался исключительно сравнением цен за единицу нового и старых продуктов. В 1990-х годах стало очевидно, что экономические аргументы должны выйти за пределы простого сравнения стоимости лекарственных препаратов. Такое сравнение лишает возможности проанализировать преимущества, которые могут быть достигнуты при использовании новых, но более дорогих лекарственных препаратов, поскольку простое сравнение цен на препараты не позволяет оценить значение таких категорий, как улучшение клинического результата, более раннее излечение или облегчение, сокращение сроков госпитализации, снижение частоты побочных эффектов и т.п.

Важно отметить, что методы экономической оценки лекарственной терапии не ставят своей целью изменить подходы к терапии, снизить уровень оказания помощи. Фармакоэкономика рассматривает ценность лекарственных препаратов с позиции возможного улучшения клинических результатов лечения и снижения стоимости терапии без ухудшения ее качества. С этой точки зрения затраты на лекарственное обеспечение могут удорожать лечебный процесс, если в конечном итоге достигается экономия средств для больного, страховой компании или государства.

Существующие методы экономического анализа стоимости курса лечения одного больного заметно отличаются друг от друга с точки зрения их исследовательских возможностей и уровня сложности. На наиболее простом уровне стоимостные сравнения различных лекарств могут быть выполнены посредством умножения стоимости единицы продукции на дозу, необходимую для достижения требуемого терапевтического результата.

Такой общий стоимостной анализ может, однако, привести к неправильному выводу в отношении реальных фармакоэкономических показателей рассматриваемых лекарственных препаратов. Особенно это вероятно при существовании значительных различий между сравниваемыми лекарственными препаратами в способе и кратности введения, кроме того, не учитываются численность и временные затраты медицинского персонала, участвующего в приготовлении и контроле за эффективностью и безопасностью использования указанных лекарственных средств [8].

Перечисленные дополнительные факторы должны учитываться вместе с основными расходами на приобретение лекарств при проведении анализа минимизации расходов, предполагающего, что рассматриваемые подходы не различаются с точки зрения терапевтических последствий, т.е. имеют принципиально равную клиническую эффективность.

Методы оценки стоимости терапии

Среди методов экономических исследований выделяют четыре типа фармакоэкономического анализа, используемого для оценки стоимости фармакотерапии и стоимостной оценки результатов терапии:

анализ минимизации затрат (АМЗ);

анализ полезности затрат (АПЗ);

анализ эффективности затрат (АЭЗ);

анализ затрат и результатов (АЗР).

Каждый из указанных методов просчитывается в денежных единицах (долларах, рублях), однако результат может быть представлен и в других единицах.

Анализ минимизации затрат

Сравнение альтернативных препаратов и медицинских программ является одной из самых распространенных форм экономических исследований. Результат АМЗ всегда выражается в денежных единицах.

АМЗ используют для сравнения двух или более методов лечения, дающих одинаковые клинические результаты. Тождественность клинических результатов является очень существенным условием и должна быть документирована в ходе серьезных клинических испытаний. После подтверждения одинаковой эффективности препаратов последняя перестает быть предметом изучения и на первый план выходит экономический аспект с целью оценки стоимости проводимой терапии. АМЗ выявляет наиболее экономичный метод лечения или препарата с аналогичной клинической эффективностью. Окончательное решение зависит лишь от стоимости препарата и его применения.

Все компоненты общей стоимости лечения должны быть просчитаны и оценены. В целом стоимость терапии складывается из двух составляющих: количества проведенных различных медицинских услуг (врачебных осмотров, анализов, манипуляций и др.) и стоимости или цены единицы каждой из них. Источники данных для такого анализа, как правило, зависят от вида проводимого исследования [9]. Так, если экономический анализ проводится параллельно с клиническими испытаниями, то необходимая информация может быть получена из регистрационной карты больного. Если исследование проводится ретроспективно или без жесткого контроля за ведением пациентов, включенных в изучаемые группы, данные получают из обычных историй болезни или рутинных баз данных, принятых в стационаре. Некоторые данные, такие как количество визитов медицинских сестер, затраты времени и денег на транспорт и многие другие, приходится получать путем расспроса пациентов или из специальных дневников [10].

При проведении экономического анализа важно определить не только компоненты, стоимость которых необходимо оценивать, но и длительность наблюдения за пациентами, вошедшими в группы сравнения. Ниже приведены схема существующих вариантов и ориентировочный перечень организаций и лиц, способных осуществлять наблюдения (табл. 1).

Таблица 1

Больница Больница + другие медицинские учреждения Больница + другие медицинские учреждения + семья, друзья
Короткий курс наблюдения Средний курс наблюдения (до года) Длительное наблюдение (на протяжении всей жизни)

При определении периода наблюдения за больным следует придерживаться одной цели — обеспечить получение максимально достоверных результатов экономического исследования и избежать недопонимания и недоверия к ним у лиц, использующих их и принимающих решения.

Наиболее простой пример применения АМЗ — сравнение нескольких клинически идентичных «генериков» или сравнение удобства и в конечном счете стоимости применения различных форм назначения одного и того же лекарственного препарата.

В том случае, когда сравниваемые виды терапии одного и того же заболевания имеют различную эффективность, следует проводить АЭЗ, который позволяет оценить результат медицинского воздействия в более удобных натуральных единицах, таких как снижение артериального давления (АД), случаи успешного лечения или годы сохраненной жизни.

Анализ эффективности затрат — один из видов полного экономического анализа, где одновременно оцениваются и стоимость, и результаты проводимого лечения. Этот вид исследования позволяет сравнить стоимостные аспекты фармакотерапии или других методов лечения именно в зависимости от результатов лечения, измеряемых в натуральных или физических единицах. АЭЗ позволяет оценить целесообразность той или иной терапии с позиции ее стоимости и степени влияния на состояние здоровья. Следует подчеркнуть, что все условия проведения исследований, описанные для выполнения АМЗ, справедливы и для данного анализа.

Результаты АЭЗ помогают принять решение относительно рационального расходования средств в здравоохранении, обосновать и объективизировать процесс принятия решений [11].

При этом типе анализа можно оценить прирост финансовых затрат на единицу прироста эффективности проводимого лечения. Результат проводимой терапии может быть выражен в изменении числа приступов, продлении жизни, уменьшении количества дней нетрудоспособности, удлинении бесприступного периода, увеличении числа благополучных исходов и др. Могут быть использованы физические величины — АД (в миллиметрах ртутного столба), частота сердечных сокращений, температура и т.п.. Проведение АЭЗ оправдано в тех ситуациях, когда проводимая терапия вызывает изменение клинической картины заболевания, но не оказывает существенного влияния на качество жизни больного.

Для проведения АЭЗ необходимо четко представлять, какой параметр клинической картины, адекватно отражающий эффективность терапии, будет исследоваться вместе с экономическими затратами. Ниже приведены возможные клинические показатели, оценка которых представляется целесообразной при проведении АЭЗ при различных заболеваниях (табл. 2).

Таблица 2

Область клинического применения Исследуемый показатель эффективности
Лечение:
гипертонии Уменьшение АД, мм рт. ст.
гиперхолестеринемии Уменьшение фракций холестерина или липопротеидов низкой плотности, %
бронхиальной астмы Уменьшение числа приступов или увеличение числа дней межприступного периода и показателей пикфлоуметрии
эпилепсии Снижение числа приступов
пневмонии, других инфекций Снижение числа дней лихорадки, сокращение сроков нормализации показателей клинического анализа крови
Диагностика ТЭЛА Число диагностируемых случаев

При проведении АЭЗ сравниваемые варианты, в отличие от АМЗ, характеризуются большей или меньшей, но не эквивалентной эффективностью. Как указывалось выше, АМЗ может проводиться при наличии четких доказательств одинаковой эффективности сравниваемых видов терапии. В связи с этим было предложено оценить степень целесообразности проведения АМЗ, а не АЭЗ в зависимости от уровня достоверности клинических данных, т.е. пути получения информации о результатах сравнения клинической эффективности (Табл. 3) [12].

Таблица 3

Уровень доказательств Источник получения результатов клинической эффективности Степень целесообразности
I Большие рандомизированные испытания с четкими результатами (низкая вероятность ошибки) А
II Малые рандомизированные испытания с небезусловными результатами (средний или высокий риск ошибки) В
III Нерандомизированные проспективные испытания С
IV Нерандомизированные ретроспективные испытания D
V Анализ историй болезни E

Естественно, что степень А более предпочтительна и является единственно возможной для суждения об эффективности сравниваемых подходов и соответственно решении вопроса о необходимом виде экономического анализа.

Оценивая правомерность и возможность экстраполяции результатов исследований, опубликованных в литературе, следует взвесить, насколько сравнимы условия их проведения с условиями, где эти результаты должны быть использованы. Ответ на этот вопрос определяется двумя составляющими: приемлемость методологии исследования и возможность использования полученных данных для данной системы медицинского обслуживания. Важными представляются также критерии включения пациентов, назначаемая терапия и т.д.

Еще более сложная ситуация складывается при оценке результатов фармакоэкономических исследований антибактериальных препаратов. С одной стороны (и это типично для всех фармакоэкономических исследований), экономические условия, сложившаяся система здравоохранения и стоимость медицинских услуг, медикаментов в различных странах и регионах существенно отличаются друг от друга. С другой стороны, сама антибактериальная терапия имеет разную эффективность, обусловленную различной чувствительностью возбудителей к антибактериальным агентам. Именно из-за этого данные фармакоэкономических исследований антибактериальных препаратов имеют очень ограниченное значение.

Когда достоверных данных об эквивалентной эффективности сравниваемых методов терапии нет и сопоставление клинических результатов планируется проводить вместе с оценкой финансовых затрат, то речь идет об АЭЗ, а не об АМЗ. Все исследования, основанные на использовании ожидаемых величин (так называемый анализ ex ante), требуют проведения АЭЗ. Когда в результате исследования удается показать эквивалентную клиническую эффективность, АЭЗ приобретает черты АМЗ.

Так, анализируя смертность при ИБС, в рамках АЭЗ следует соотносить различные подходы к снижению уровня атерогенных фракций липопротеидов, так как их снижение позволит повысить выживаемость больных с данным заболеванием, т.е. сохранить годы жизни больного. Естественно, наиболее дешевый подход будет предпочтительным. Объект изучения — снижение смертности/сохранение лет жизни специфицирован, т.е. проводимый АЭЗ должен выявить подход с адекватными затратами и оптимальным соотношением стоимость/польза.

В то же время следует отметить, что в настоящее время основная часть лекарственных препаратов, используемых в терапии хронических заболеваний, позволяет в большей степени повышать качество жизни, а не ее продолжительность. Так, терапия сердечно-сосудистых и бронхолегочных, эндокринных и онкологических заболеваний — типичные примеры таких состояний, когда качество жизни становится определяющим в комплексе лечебных мероприятий.

Моделирующие исследования. Параллельно с изучением литературы и анализом статистических отчетов и исследований в ранних стадиях цикла разработки новых лекарственных препаратов, а также при предварительной оценке фармакоэкономических результатов и показателей используется метод моделирующих исследований. Создание модели течения того или иного заболевания в зависимости от возможных вариантов становится выполнимым при тщательном изучении данных специальной литературы. Результатом этого метода является так называемое «древо решений» — схема или алгоритм всех прогнозируемых вариантов течения конкретного заболевания.

На схеме 2 представлена упрощенная модель проведения курса антибактериальной терапии амбулаторных больных, в которых учитываются возможность возникновения побочных эффектов от антибиотиков, а также необходимость госпитализации при отсутствии клинического эффекта [13]. Справа представлены шесть возможных исходов проводимой терапии. Экономическая оценка каждого из них с учетом вероятности их развития позволяет прогнозировать вероятные затраты на одного больного и с учетом статистических данных по населению в целом. В то же время создание такой модели позволяет определить, какие данные и о какой «ветви» данного древа не являются достаточными и требуют последующего уточнения. С другой стороны, компьютерная программа, в основу которой положена такая модель, позволяет прогнозировать экономические затраты в любом медицинском учреждении, вводя специфические для данного региона или стационара коэффициенты. Данный метод моделирующих исследований может быть использован для АЭЗ различных антибактериальных режимов.

Схема 2.

Экономическая оценка должна быть основана на ясных вариантах и надежных эпидемиологических и клинических данных, чтобы объективизировать анализ и выбор будущей стратегии расходования выделяемых на здравоохранение средств. При экономическом анализе необходимо учитывать как входные характеристики (все виды затрат), так и получаемые результаты терапии (клинические и экономические данные).

Предложенная технология моделирования позволяет избежать искажений (различия как затрат, так и результатов), неизбежно возникающих при экстраполировании данных, полученных в одних условиях, на другие. Модель, учитывающая исходные данные, более достоверна и специфична для реальной ситуации, но тем не менее, как и любая другая модель, является достаточно общей.

Анализ полезности затрат — это форма анализа, при которой особое внимание уделено изменению качества жизни больного, определяемого той или иной программой лечения. При проведении АЭЗ оценивается стоимость единицы клинического эффекта. При АПЗ оценивается стоимость улучшения состояния здоровья пациента, определяемого согласно программе исследования.

Понятие полезности затрат в фармакоэкономических исследованиях количественно отражает предпочтение больного или врача в отношении ожидаемых результатов проводимого лечения.

Наиболее часто единицей измерения прироста в состоянии здоровья является количество приобретенных в результате лечения лет с сохраненным качеством жизни больного. Такой анализ изучает влияние лечения на качество и длительность жизни больного (заболеваемость и смертность) независимо от характера медицинского вмешательства или вида заболевания. Можно сказать, что оцениваются затраты, обеспечивающие больному дополнительный год качественной жизни. С этих позиций можно говорить, что АПЗ представляет собой разновидность АЭЗ, где стоимость терапии анализируется в денежном выражении, а результат оценивается по динамике качества жизни больного.

Ниже приведены некоторые ситуации, когда рекомендуется проведение АПЗ [4].

* Здоровье/опосредованное качество жизни представляется важным результатом терапии, но абсолютно не влияет на смертность (лечение артритов).

* Здоровье/опосредованное качество жизни представляется важным результатом терапии, позволяющим избежать смертельного исхода, но приводящим к значительному снижению качества жизни (больные в коматозном состоянии, больные после острого нарушения мозгового кровообращения, новорожденные с низкой массой).

* Лечение оказывает влияние и на смертность, и на качество жизни — в этом случае возникает потребность суммарно оценить выживаемость и изменение качества жизни как возможные результаты проводимой терапии.

* В проведенных ранее исследованиях оценивались различные показатели клинической эффективности и их сравнение было невозможным. В таком случае проведение АПЗ позволит оценить вес каждого из результатов и определить, какие параметры можно сравнивать.

Ситуация, когда проведение АПЗ не представляется целесообразным.

* Получены промежуточные результаты, т.е. курс лечения оказался недостаточно полным.

* Сравниваемые программы лечения оказались тождественны по различным существенным для больного показателям клинической эффективности, включая частоту побочных эффектов. В этом случае предпочтение следует отдать АМЗ.

* Новый вид терапии оказывается более эффективным и в то же время более дешевым. Дальнейший анализ не проводится.

При проведении АЭЗ оцениваемый результат терапии единственный, он специфичен и четко определен программой исследования. Это, как уже указывалось выше, может быть степень снижения АД, количество лейкоцитов и др. Как правило, выбираемый показатель должен наиболее полно отражать динамику клинической картины, однако это не всегда возможно. Клиническая картина может быть полиморфной, и анализ одного клинического параметра часто не является достаточным для оценки эффективности терапии. В то же время сравнение результатов различных АЭЗ, проведенных по разным программам, оказывается невозможным именно по причине сравнения различных параметров, одни из которых могут быть более важными и значимыми для конкретной ситуации. В этом случае следует отдать предпочтение АПЗ, при котором широкий спектр различных клинических показателей эффективности проводимой терапии сведен к одному, суммарному — полезности. Кроме того, АПЗ позволяет оценить значение различных результатов терапии и учитывать их при проводимом анализе как более «весомые» [4].

При проведении АПЗ необходимо оценить полезность изменений состояния здоровья, представляющих интерес для исследователя. Для этого необходимо следующее [14]:

— определение группы лиц для получения необходимых мнений и оценок о полезности изменений в состоянии здоровья и их предпочтений в отношении каждого из них;

— определение представляющих интерес для исследования состояний здоровья, требующих изучения;

— обобщение и анализ полученных данных исследования для определения шкалы количественной значимости каждого из анализируемых изменений состояния здоровья.

При проведении АЭЗ необходимо, чтобы каждый спасенный год жизни оценивался всеми пациентами в равной степени. В то же время дискутабельным остается вопрос о сравнении сохраненного года жизни тяжелого онкологического больного и больного с бронхиальной астмой средней степени тяжести. Это связано с тем, что важность продления жизни в большей степени зависит от состояния здоровья пациента в конкретный исследуемый период. АПЗ представляет собой попытку оценить количество сохраненных лет жизни у различных контингентов больных. Результаты АПЗ выражаются в рублях или долларах на каждый год с сохраненным качеством жизни больного.

Анализ дополнительных лет с сохраненным качеством жизни является стандартным для сравнительного исследования различных альтернативных медицинских подходов и видов лекарственной терапии в лечебном процессе.

Анализ затрат и результатов — тип анализа, изучающий стоимостную составляющую чистой прибыли, измеряемую в денежных единицах, или отношение цены к финансовой выгоде, получаемой при использовании изучаемого препарата или метода лечения. Таким образом, АЗР позволяет сравнить исходную денежную стоимость и именно стоимостную составляющую результата применения двух или более альтернативных вариантов, имеющих как одинаковую, так и различную эффективность. Так, проведение АЗР требуется для решения вопроса о расширении внутристационарной структуры или строительства нового амбулаторного комплекса и аптеки для экономии расходов, на пользование соответствующими структурами других стационаров. С момента начала оценки затрат и результата терапии в денежных единицах цель АЗР сводится к выявлению наиболее благоприятной альтернативы с точки зрения соотношения стоимость / польза.

АЗР подразумевает, что ограниченные ресурсы, выделяемые на здравоохранение, определяют последовательный поиск оптимальной альтернативы, обеспечивающей максимальный эффект сохранения и «возвращения» средств на каждый истраченный рубль или доллар. Ограничение АЗР состоит в том, что его результат может быть получен лишь в денежных единицах. В то же время другие результаты терапии, такие как сохранение жизни (предотвращение смерти) и лет жизни трудно представить в денежном эквиваленте. И даже когда это можно как-то оценить, полученные результаты могут стать предметом социальной и этической критики.

В отличие от АЭЗ при проведении АЗР подразумевается, что альтернатива терапии должна быть специфицирована, в смысле ожидания снижения стоимости проводимого лечения.

В чем разница между АЭЗ и АЗР? Оба анализа могут быть классифицированы как полная экономическая оценка того или иного метода лечения (препарата). Тем не менее АЗР рассчитан на более широкую перспективу, чем АЭЗ, потому что он включает все возможные расходы и прибыли в программе здравоохранения. Цель АЗР — не просто выяснить, какой метод является с экономической точки зрения более целесообразным при достижении данной цели, но также установить, должны ли мы пытаться достичь этого результата в принципе и существуют ли иные, радикально отличающиеся методы, с помощью которых его можно достичь. Например, АЭЗ на профилактическое использование антибиотиков в хирургии может способствовать ограничению использования антибиотиков в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций в хирургии и их более широкому применению в пред- и интраоперационный период [15]. АЗР может быть расширен почти до бесконечности с постановкой вопросов о том, следует ли вообще проводить хирургическое лечение и не будет ли более целесообразно использовать данные финансовые ресурсы на другие медицинские программы (например, профилактику, скрининговые исследования) или в конечном итоге на другие глобальные цели помимо здравоохранения в интересах государства (например, на образование или национальную оборону).

Проще говоря, АЭЗ является средством, которое помогает врачу или финансовому администратору решить вопрос о наилучшем использовании средств, находящихся в их распоряжении. АЗР помогает лицам, принимающим стратегические решения, решать вопрос о распределении ресурсов в целом, в более глобальном масштабе.

Таким образом, применение фармакоэкономических методов оценки различных подходов в лечении заболеваний представляет собой технологию, позволяющую определить место тех или иных лекарственных препаратов в существующем многообразии рекомендаций, формуляров и стандартов лечения. Безусловное преимущество этого подхода заключается в том, что выводы, полученные в таких иследованиях, основаны не только на клинической эффективности, но и на экономической целесообразности. Получение таких данных, несомненно, имеет важное практическое значение, так как позволяет формировать реально доступные формуляры лекарственных препаратов, адаптированные для любой системы здравоохранения, исходя из возможностей ее финансирования и обеспечения. Использование результатов экономической оценки органами здравоохранения могло бы упорядочить, скоординировать и объективизировать процесс принятия решений о лекарственном обеспечении.

Литература:

  1. Drummond M.F. An introduction to health economics. Brookwood medical publications 1995.
  2. Pharmacoeconomics N 7, 6 July 1995, LMS ALERT.
  3. Malek MM, Davey PG, Wilson APR, Grеneberg RN. Mathematical modeling of the ASEPSIS scoring system to predict the costs of post-operative infection in cardiac surgery. In: Greneberg RN, Ed. Teicoplanin, Further European Experience. Royal Society of Medicine 1990; 67-74.
  4. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance G W. Methods for the economic evaluation of health care programs. Oxford University Press 1997.
  5. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. Can Med Assoc J 1992; 146(4):473-81.
  6. Davey P. Using pharmacoeconomics to assess the comparative value of antibacterials. Pharmaco-economics 1996; 9(Suppl.1): 26-30.
  7. Rapier CM. An introduction to outcomes research. Brookwood medical publications 1996.
  8. Davey P, Hernanz C, Lynch W, Malek M, Byrnе D. Human and non-financial costs of hospital-acquired infection. J Hosp Infect. 1991; 8(Suppl. A): 79-84.
  9. Davey P, Malek M. Costs of hospital-acquired infection. Pharm J 1991; (Suppl): HS 12-8.
  10. Cohen D.J., Breall J.A., Kalon K.L. et al. Economics of elective coronary revascularization: comparizon of costs and charges for conventional angioplasty, directional atherectomy, stenting and by-pass surgery. J Am Coll Cardiol; 1993; 22(4):1052-9.
  11. С.Филипс, Г. Томпсон. Что такое затратная эффективность? Клиническая фармакология и терапия 1999; 1: 51-3.
  12. Cook D.J., Guyatt G.H., Laupacis A., Sackett D.L. Rules of evidence and clinical re-commendations on the use of antithrombitic agents. Chest 1992; 102 (suppl.4): 305S-11S.
  13. Backhouse R , Shakespeare A, Hutton J. Economic evaluation of alternative antibiotic regimens in the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Br J Med Econ 1995; 8: 11-25.
  14. Torrance G.W., Boyle M.H., Horwood S.P. Application of multi-attribute utility theory to measure social preference for health states.Oper Res 1992; 310:1043-69.
  15. Davey-P; Malek-M; Thomas-P. Measuring the cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis in surgery. Am J Surg 1992; 164(4A Suppl): 39S-43S.
В.В.Омельяновский, Ю.Б.Белоусов, Ю.Н.Попова
Кафедра клинической фармакологии РГМУ, Городская клиническая больница N 13

Новости партнеров

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>