В настоящее время особого внимания заслуживает проблема смешанной урогенитальной инфекции. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.
По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7% больных, с уреамикоплазмами – у 19,1%, с гарднереллами – у 9,9%. Одновременно три различные инфекции диагностируются у 10,6% пациенток, 4–5 инфекций – у 5,6%.
Одной из наиболее часто диагностируемых инфекций мочеполового тракта является хламидиоз. Хламидии (Chlamydia trachomatis) представляют собой мелкие грамотрицательные бактерии. Они абсолютно патогенны для человека и являются облигатными внутриклеточными паразитами. Хламидии проявляют наибольший тропизм к клеткам цилиндрического эпителия, вызывая инфекции урогенитального тракта, органов дыхания, конъюнктивы глаз. Распространенность хламидийной инфекции в популяции составляет от 1 до 10% и зависит от сексуальной активности контингента обследуемых. Основной путь инфицирования взрослых – половой, однако возможно заражение хламидиями бытовым путем при использовании общих предметов личной гигиены, а также в бассейнах. Хламидиоз относится к инфекционным заболеваниям, развивающимся на фоне приобретенного или врожденного иммунодефицита.
К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относятся хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, цервицит. Последний является первичным и наиболее частым проявлением хламидийной инфекции.
Однако клинические признаки цервицита – отечность и гиперемия шейки матки, специфические слизисто–гнойные выделения из половых путей – наблюдаются лишь у трети женщин. В большинстве же случаев течение инфекции – бессимптомное. Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, являющихся депо данной инфекции. Это является причиной ее затяжного течения, рецидивов и распространения. Генерализации воспалительного процесса из нижних отделов способствуют аборты, операции, в том числе экстрагенитальные. Восходящая хламидийная инфекция распространяется: каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости; лимфогенно – по лимфатическим капиллярам; гематогенно, вызывая экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки); при помощи сперматозоидов.
При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизистая оболочка матки, яичники, связочный аппарат матки, брюшина, печень. Самое частое проявление этой инфекции – хламидийный сальпингит. Его особенностью является длительное, подострое, стертое течение без склонности к «утяжелению» с отсутствием выраженного спаечного процесса в области органов малого таза. Наиболее опасным осложнением хламидийного сальпингита является бесплодие. Частота его возникновения находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострений инфекции. У 70% больных хламидиозом отмечаются психоэмоциональные расстройства: нарушения сна, головная боль, раздражительность, слабость. Иногда хламидии рассматриваются в качестве одного из этиологических агентов синдрома хронической усталости.
Следующим представителем микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания половых органов (по частоте их выявления), являются мико– и уреаплазмы, большинство из которых принадлежат к условно–патогенным микроорганизмам. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, одиннадцати видов микоплазм, из них три вида (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта. Носительство М. hominis и U. urealyticum среди населения варьирует от 10 до 50%. Чаще всех микоплазмы обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью. Отличительными признаками микоплазм и уреаплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать на мембране клеток хозяина. Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен в человеческой популяции. Основной путь передачи инфекции – половой. Для развития инфекционного процесса важное значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность их диссеминации. К факторам, провоцирующим развитие инфекционного процесса, относятся: присоединившаяся инфекция другой природы, изменение гормонального фона, беременность и роды; нарушения иммунного и интерферонового статусов организма. Немаловажную роль в развитии инфекции играет и вирулентность конкретного штамма. Среди здоровых лиц широко распространенным является бессимптомное носительство микоплазм. Во многих случаях они вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. Существенно, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12–18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 88–82%, в том числе с хламидиями – в 25–30% случаев. Окончательно доказана роль микоплазм в развитии уретрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (U. urealyticum), а также послеродового эндометрита – транзиторной лихорадки (М. hominis).
Клиническая картина хламидийной и микоплазменной инфекций неспецифична и, как правило, не отличается от клинических проявлений инфекций, вызванных другими микроорганизмами.
Одним из наиболее сложных на сегодняшний день остается вопрос эффективности терапии урогенитальных инфекций. Многочисленные исследования посвящены разработке схем и методик применения тех или иных антимикробных препаратов. Предпринимаются попытки оптимизировать терапию с помощью иммуномодуляторов, ферментных и других лекарственных средств.
Терапия инфекций, передаваемых половым путем должна быть комплексной, а применяемые препараты – обладать широким спектром действия.
Требования ВОЗ к препаратам, используемым для лечения инфекций, передаваемых половым путем:
– эффективность не менее 95%;
– хорошая переносимость и малая токсичность;
– безопасность использования во время беременности;
– медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии;
– доступная цена.
Основные принципы медикаментозной терапии:
– основные препараты (препараты выбора) – обеспечивают наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью лечебного средства.
– альтернативные препараты – обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования основных схем лечения (беременность, кормление грудью, индивидуальная непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания и т.д.).
Рациональный выбор антибиотиков для эмпирической терапии следует осуществлять с учетом следующих критериев:
– спектр активности, соответствующий предполагаемому возбудителю;
– фармакокинетика, определяющая проникновение антибиотика в очаг воспаления, кратность введения и длительность курса лечения;
– эффективность при урогенитальных инфекциях, доказанная в рандомизированных клинических исследованиях;
– противопоказания и частота побочных эффектов;
– удобство применения для пациента (повышает аккуратность соблюдения режима лечения);
– фармакоэкономические аспекты лечения.
С учетом основных патогенов инфекций передаваемых половым путем, можно выделить следующие перспективные группы антибиотиков: аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.
Основополагающим методом лечения инфекций, передаваемых половым путем, продолжает оставаться применение тетрациклинов. При этом эталоном эффективности различных режимов терапии является пероральный прием доксициклина (100 мг 2 раза в день в течение 7 дней). Выделение устойчивых к действию доксициклина инфектов отмечается крайне редко. Однако его использование может сопровождаться побочными эффектами.
В отечественной и иностранной литературе широко описана роль макролидов и фторхинолонов в лечении инфекций, передаваемых половым путем. Эритромицин (макролид) в течение длительного времени применялся в качестве альтернативы тетрациклинам, однако этот препарат часто плохо переносится больными. Согласно опубликованным результатам терапия эритромицином остается достаточно эффективной – 83–95%. Тем не менее многие авторы отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) снижают приемлемость этого метода лечения.
Согласно рекомендациям американского Центра по профилактике и контролю за заболеваниями альтернативным препаратом, применяемым в лечении урогенитальной инфекции, является амоксициллин. Однако несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином – 82–94%, нельзя забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношению к Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
Прием 250 мг кларитромицина 2 раза в день в течение 7 дней, как правило, приводит к исчезновению С. Trachomatis, M. hominis, U. urealyticum из половых путей мужчин и женщин. Применение рокситромицина (300 мг 1 раз в день) или джозамицина (500 мг 2 раза в день) не уступает по эффективности стандартному режиму приема доксициклина. Кроме того, джозамицин может быть использован для лечения беременных женщин.
В последнее время для лечения хламидийной и уреамикоплазменной инфекции успешно используется джозамицин. Это антибиотик группы макролидов. Оказывает бактериостатическое действие, обусловленное ингибированием синтеза белка бактериями. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila; в отношении грамположительных аэробных бактерий: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Corynebacterium diphtheriae; грамотрицательных аэробных бактерий: Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis; в отношении некоторых анаэробных бактерий: Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens. Препарат также активен в отношении Treponema pallidum.
После приема внутрь джозамицин быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта. Сmax достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л. Связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема.
Джозамицин хорошо проникает через биологические мембраны и накапливается в различных тканях: в легочной, лимфатической ткани небных миндалин, органов мочевыделительной системы, коже и мягких тканях. Особенно высокие концентрации определяются в легких, миндалинах, слюне, поте и слезной жидкости. Концентрация джозамицина в полиморфонуклеарных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах приблизительно в 20 раз выше, чем в других клетках организма.
Одним из преимуществ джозамицина является быстрое создание высокой концентрации препарата в клетках и тканях за счет его высокой липофильности. При пероральном применении концентрация препарата в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, макрофагах и клетках эпителия приблизительно в 20 раз выше, чем в межклеточном пространстве. Поскольку хламидии и микоуреаплазмы являются исключительно внутриклеточными возбудителями, вышеуказанные свойства джозамицина делают его идеальным препаратом для лечения хламидийной инфекции. По данным Института исследования инфекционных кожно–венерических заболеваний (Австрия), степень излечения хламидиоза и микоуреаплазмоза джозамицином составляет 97% (для сравнения: эффективность применения доксициклина при данной патологии составляет 50%, азитромицина – 55,5%).
Достаточно широкий спектр антимикробного действия антибиотика делает его эффективным при лечении смешанных инфекций, включающих анаэробные, к которым женщины особенно восприимчивы.
Для лечения урогенитального хламидиоза, микоуреаплазмоза рекомендуемая доза препарата – по 500 мг 2 р/сут. в течение 7–10 дней.
Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о хорошей переносимости джозамицина у больных всех возрастных групп с небольшой частотой побочных эффектов, среди которых наиболее часто отмечаются желудочно–кишечные расстройства. Продемонстрирована также высокая эффективность препарата при лечении инфекций, передаваемых половым путем.
Необходимо проведение дальнейших исследований терапии генитальных инфекций. Использование джозамицина, несомненно, произвело революцию в методах лечения генитальных инфекций, но в то же время замедлило изучение других классов антибиотиков.
Таким образом, по данным клинических исследований и с учетом вышеизложенного, джозамицин является одним из наиболее эффективных и безопасных антибиотиков для лечения инфекций, передаваемых половым путем. Его высокая клиническая эффективность в реальной медицинской практике обусловливает высокую экономическую значимость и выдвигает этот антибиотик в число основных средств для лечения заболеваний, передаваемых половым путем.
Источник: http://www.rmj.ru/
Комментарии