Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) остается серьезной проблемой у интубированных пациентов. Каждый эпизод ВАП в США связан с увеличением продолжительности госпитализации пациента приблизительно на 7 -9 дней и стоимости лечения на $40 000. Ранее было показано, что у взрослых пациентов интубация увеличивает риск развития пневмонии в 9 раз. Аналогичной статистики для новорожденных и детей раннего возраста не существует.
В исследовании животных, которым проводилась искусственная вентиляция, было обнужено, что степень колонизации трахеи и контаминации альвеол значительно снижается при положении на боку, когда дренаж трахеи мог происходить в том числе и под действием сил тяжести. Международная (США-Египет) группа исследователей во главе с Hany Aly провела испытание на интубированных новорожденных для того, чтобы проверить гипотезу о том, что при положении на боку может снижаться риск вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено в Университетском Детском Госпитале Каира (Египет). В исследование были включены младенцы с гестационным возрастом ≥ 28 недель, интубацией трахеи спустя ≥ 48 часов после рождения и длительностью искусственной вентиляции ≥ 5 дней. Не включались младенцы, у которых подозревался врожденный сепсис или пневмония, или врожденные аномалии, такие как трахеопищеводная фистула, деформации грудной стенки, дафрагмальные грыжи. Исключались младенцы, у которых искусственная вентиляция продолжалась менее 5 суток.
Включенные пациенты были рандомизированы на две группы. В первой группе больные все время находились на спине. Эндотрахеальная трубка была фиксирована в вертикальном положении (Рис. 1А). Во второй группе младенцы постоянно находились на боку, для чего со стороны спины подкладывался свернутый мягкий валик, а эндотрахеальная трубка находилась в горизонтальном положении (Рис. 1B). Исходно в этой группе была задана установка поворачивать пациентов с одного бока на другой каждые два часа, однако практически повороты осуществлялись реже из-за загруженности персонала. Санация эндотрахеальной трубки осуществлялась открытым способом с помощью стерильных одноразовых санационных катетеров. Санация проводилась в соответствии с принятыми в отделениями правилами для сестер (как правило, каждые 8 часов или по необходимости). Контуры вентилятора рутинно не менялись. У всех пациентов посевы аспирата из дыхательных путей брались на 2 и 5 день после начала искусственной вентиляции. Кроме того, регистрировались демографические данные и ряд клинико-лабораторных показателей.
Рисунок 1. Две изучаемые позиции интубированных пациентов.
Результаты.
Первоначально в исследование было включено 79 младенцев. 19 из них выбыли из исследования; 15 — по причине смерти и 4 — по причине ранней экстубации. Таким образом, исследование завершили 60 больных: 30 больных в группе положения на спине и 30 в группе положения на боку. Группы были схожими по исходным демографическим и клинико-лабораторным показателям. Все включенные новорожденные были в возрасте менее недели и имели респираторный дистресс, в связи с чем, по протоколу учреждения, им всем назначались антибиотики до тех пор, пока не мог быть исключен сепсис. Показатели газового состава крови и установок вентилятора в процессе наблюдения значимо не различались между группами. К пятым суткам на рентегнографии легких у 20 пациентов из группы, находившихся на спине, отмечались новые или сохранялись прежние инфильтраты, в том числе, у троих — двусторонние, в то время как в группе положения на боку, инфильтраты отмечались лишь у 6 больных, в том числе у одного — двусторонние (p < 0,01).
Культуры трахеального аспирата были положительными чрез 48 часов после интубации у 20 (67%) пациентов из группы положения на спине и у 14 (47%) — из группы положения на боку (p = 0,12). При этом среднее количество изолированных колоний составило в группе положения на спине 1,1 х 10^6 ± 1,3 x 10^6 колониеформирующих единиц (КФЕ) в мл, а в группе положения на боку — 4,4 х 10^5 ± 3,8 x 10^5 КФЕ в мл (p = 0,03). В обеих группах выделенные микроорганизмы преимущественно относились к грамотрицательным (13 из 20 в группе положения на спине и 11 из 14 в группе положения на боку; p = 0,6).
К пятому дню количество положительных культур было значительно выше у новорожденных, находившихся на спине (26 из 30, 87%), по сравнению с пациентами, находившимися на боку (9 из 30 , 30%); p < 0,01. Среди пациентов с положительными культурами в трахеальном аспирате в группе положения на спине было больше больных, у которых в течение времени увеличилось количество КФЕ и/или появились новые микроорганизмы в культуре трахеального аспирата (21 против 8; p < 0,001). Наиболее часто в обеих группах выделялись грамотрицательные микроорганизмы.
Выводы.
Авторы констатируют тот факт, что в данном исследовании у новорожденных на длительной искусственной вентиляции легких положение на боку приводило к меньшему риску колонизации респираторного тракта.
Источник.
Aly H., Badawy M., El-Kholy A., Nabil R., Mohamed A. Randomized, Controlled Trial on Tracheal Colonization of Ventilated Infants: Can Gravity Prevent Ventilator-Associated Pneumonia? Pediatrics 2008;122;770-774.
Комментарии