Внутрибольничная, госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) занимает 1 место в мире среди всех видов внутрибольничных инфекций. ГИМП характеризуется широким спектром этиологических агентов и высоким риском развития селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей. Наиболее частыми возбудителями ГИМП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и синегнойная палочка. Однако в последние годы отмечается увеличение роли грамположительной микрофлоры в генезе ГИМП, особенно энтерококковой инфекции.
Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционно–воспалительных заболеваний, возникших у больного в стационаре, особенно в послеоперационном периоде. Одним из путей снижения уровня ГИМП является использование антибактериальной профилактики перед разными вмешательствами и операциями в урологических стационарах. Вместе с тем необходимо помнить, что главной целью антимикробной профилактики является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не базовой инфекции, имеющейся у пациента. Назначение антибактериальной терапии за несколько дней до операции считается не профилактикой инфекции, а лечением.
В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической урологической инфекции (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.
Риск инфицирования во время операции зависит от состояния пациента, вида хирургического вмешательства и окружающих факторов.
При антибактериальной профилактике инфекционно–воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций, открытых операций и т.д. необходимо придерживаться двух принципов профилактики:
* первичная профилактика: предотвращение продвижения инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, ирригационная жидкость, кожа, слизистые, периуретральная флора);
* вторичная профилактика: снижение риска инфицирования в пределах мочевых путей (очаги инфекции в предстательной железе, почке, «биопленки» на камнях, катетерах).
Системная антибактериальная профилактика не показана при открытых операциях без использования сегмента кишки; при реконструктивных операциях в генитальной области (за исключением длительного или вторичного вмешательства) или имплантационных операциях в урологии. При диагностических манипуляциях профилактика показана только при трансректальной тонкоигольчатой биопсии простаты.
Антибактериальная профилактика перед смотровой цистоскопией или перед биопсией мочевого пузыря не показана из–за кратковременности вмешательства, смыва возможных уропатогенов при самостоятельном мочеиспускании после цистоскопии и антиадгезивной способности слизистой мочевого пузыря.
Перед трансуретральными операциями антибактериальная профилактика обязательна, даже при отсутствии бактериурии или данных за инфекционно–воспалительный процесс в мочевых путях перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных протоков предстательной железы; нестерильного ирригационного раствора; инструментария; кожи пациента), так и после операции – установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей.
Многие антибактериальные препараты могут применяться при предоперационной профилактике: среди них цефалоспорины 2 поколения; фторхинолоны; защищенные b–лактамы. К препаратам группы резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и ванкомицин. Эти лекарственные средства должны применяться при профилактике крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами.
Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует плохую оперативную технику, она является только одним из компонентов в управлении инфекцией. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции вообще:
* короткий срок пребывания в больнице;
* короткий предоперационный период;
* тщательный уход за катетерами и дренажами – не промывать! При обструкции катетера – смена на стерильный катетер. При антеградной пиелографии – смена на стерильный нефростомический дренаж и введение рентгеноконтрастного вещества по нему. Необходимо в каждом урологическом отделении разработать протокол по уходу за катетерами и строго его соблюдать! При промывании любого дренажа (уретральный катетер, нефростомический или цистостомический дренаж, сосудистые катетеры – биопленка) микроорганизмы различных родов и семейств, адгезированных на дренажах, смываются в мочевые пути или сосудистое русло, тем самым вызывая бактериемию, бактериурию, гипертермию и возможное развитие очаговых гнойных процессов в почке, простате, яичках, легких, эндокарде и т.д.
* использование «закрытой дренажной системы» – не разъединять уретральный катетер и мочесборник! Местами контаминации являются: наружное отверстие уретры, соединение катетера с мочесборником, сливной кран мочесборника.
* строгое соблюдение санитарно–гигиенических требований – мытье рук или использование стерильных перчаток при контактировании с дренажной системой.
При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи необходимости в антибактериальной профилактике нет, однако при повышении ожидаемого риска (перфорация кишки во время операции, вскрытие абсцесса, карбункула почки) показано интраоперационное применение антибиотиков.
Время назначения антибактериальной профилактики и длительность предоперационной профилактики
Необходимо применять антибиотик до начала контаминации, для профилактики раневой инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови.
При интраоперационных осложнениях необходимо немедленно внутривенно ввести антибиотик.
Если антибиотик назначается больному более чем за 1 час до операции, отмечается увеличение послеоперационной инфекции.
Любой антибиотик, назначенный после того, как рана зашита, не меняет уровень раневой инфекции. Однако это не относится к эндоскопическим операциям.
Не рекомендуют применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов.
Классификация урологических операций и вмешательств
С учетом требований к предоперационной антибактериальной профилактике все урологические вмешательства делятся на:
* I. Открытые операции:
* на мочевых путях с использованием сегментов кишечника.
* на мочевых путях без использования сегментов кишечника.
* операции вне мочевых путей с использованием имплантантов: на половом члене, протезы яичек, искусственные сфинктеры.
* реконструктивные генитальные операции: неотложные и плановые.
* I. Эндоскопические инструментальные операции
* На уретре;
* На предстательной железе;
* На мочевом пузыре;
* На мочеточнике и почке;
* Перкутанная нефролитолапаксия;
* Экстракорпоральная литотрипсия
* Лапароскопические операции
* III. Диагностические процедуры
* биопсия простаты: трансректальная, перинеальная
* уретроцистоскопия
* уретероцистоскопия
* перкутанная пиелоскопия
* лапароскопические процедуры
Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника
При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы: кишечная палочка, энтеробактерии, энтерококки, анаэробы, стрептококки.
С целью антибактериальной профилактики рекомендуют: ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 поколения в сочетании с метронидазолом.
Спорным является вопрос о необходимости длительной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако необходимо помнить, что постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях к портальной пиемии.
Урологические операции на мочевых путях без использования сегментов кишечника
При открытых операциях без применения сегмента кишечника системная антибактериальная профилактика не требуется. Она необходима только у пациентов с повышенным риском инфекции или перед трансуретральными операциями.
Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений в данном случае являются: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, клебсиелла и протейная инфекция. В каждом стационаре, урологическом отделении, как правило, бывают разные ведущие возбудители мочевой инфекции, поэтому необходим постоянный бактериологический мониторинг, определение уровня резистентных штаммов микроорганизмов и соответствующая локальная антибактериальная политика.
В целом рекомендуются фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 поколения. Для пациентов с повышенным риском инфекции альтернативой служат цефалоспорины 3 поколения.
Урологические операции вне мочевых путей
Предоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Обычно рекомендуются цефалоспорины 1–2 поколения, поскольку доминирует стафилококковая инфекция.
Эндоурологические манипуляции
Предоперационная профилактика показана, так как имеется риск интра– и послеоперационного инфицирования.
К факторам риска относятся:
* время операции и наркоза (>90 минут)
* размер простаты (>45 г)
* объем кровопотери
* острая задержка мочеиспускания
* установка уретрального катетера
Интраоперационный риск связан с вскрытием инфицированных протоков простаты во время резекции, инфицированием ирригационного раствора (см. выше).
Рекомендуемые антибиотики включают: фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 поколения, фосфомицин трометамол. Альтернативой служат аминогликозиды.
При лапароскопических операциях используют те же режимы, что и при открытых операциях.
Диагностические урологические вмешательства
При тонкоигольчатой трансректальной биопсии простаты рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины 2 поколения + метронидазол или ингибиторзащищенные аминопенициллины. При других диагностических процедурах антибактериальная профилактика рекомендуется только у пациентов с высоким риском развития инфекции – ципрофлоксацин 500 мг х 1 раз внутривенно перед манипуляцией.
Послеоперационное дренирование мочевых путей
При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны. При выраженной клинической картине заболевания, то есть симптоматической ИМП, лечение должно быть эмпирическое до результатов бактериологических исследований, после получения которых проводят коррекцию лечения.
Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки.
Профилактика гнойно–воспалительных осложнений при вскрытии гнойных протоков простаты во время ТУР
В ФГУ НИИ Урологии Росздрава в 2006 году проведены клинические испытания препарата Ципринол (ципрофлоксацин, фармацевтическая компания «КРКА», Словения) в режиме ступенчатой терапии, для профилактики инфекционно–воспалительных осложнений после трансуретральной резекции (ТУР) простаты.
Характеристика исследования. Открытое, клиническое, постмаркетинговое, 4 фаза.
Цель и задачи исследования: Оценка эффективности, безопасности и толерантности ступенчатого применения препарата Ципринол, для профилактики инфекционно–воспалительных осложнений при ТУР простаты по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ).
Критерии включения: в исследование были включены мужчины с доброкачественной гиперплазией простаты, как с имеющейся до операции инфекцией мочевых путей (ИМП), так и без таковой, при условии обнаружения гнойных выделений при вскрытии протоков предстательной железы или инфицированных камней во время ТУР простаты.
Критерии исключения. Из исследования были исключены пациенты с непереносимостью антибиотиков фторхинолонов, а также больные с тяжелыми нарушениями функции почек.
Режим дозирования. Первая доза Ципринола 400 мг вводилась внутривенно во время операции, при вскрытии гнойных протоков или инфицированных камней простаты, далее по 400 мг 2 раза в сутки, в течение 3 дней. Затем переводили на пероральный прием по 500 мг Ципринола 2 раза в сутки в течение 25 дней. Всего 28 дней антибактериальной терапии.
Обработка результатов. Все данные, полученные в результате исследования, были сведены в электронную базу данных, после чего подвергнуты статистической обработке с помощью пакета статистических программ SPSS 9.0 (SPSS Inc.) Различия по качественным показателям оценивались с помощью непараметрического критерия Фишера. Различия по количественным показателям оценивались с помощью параметрического t–критерия для независимых выборок (для признаков, имеющих нормальное распределение) и критерия Манна–Уитни (для признаков, не имеющих нормального распределения).
Результаты исследования. Пролечено 30 пациентов с ДГПЖ, возраст от 45 до 80 лет, средний возраст– 64,78 года. Средняя длительность заболевания до операции составила 2,73 года. У 7 больных до операции была выявлена асимптоматическая бактериурия на фоне цистостомических дренажей и камней в мочевом пузыре.
Антибактериальная терапия у таких пациентов неэффективна. Двое пациентов находились с цистостомическими дренажами в течение 2 и 3 месяцев до госпитализации. У 6 пациентов с камнями мочевого пузыря перед началом резекции простаты производили цистолитотрипсию, конкременты мочевого пузыря фрагментировались и отмывались. У двух пациентов с калькулезным простатитом и ДГПЖ во время операции были удалены мелкие конкременты из ткани простаты. В анализах мочи на 5 сутки после операции у 11 пациентов отмечалась лейкоцитурия, протеинурия и микрогематурия. Гнойные выделения из вскрытых протоков и ацинусов простаты во время операции были выявлены у всех 30 пациентов. Лейкоцитурия после завершения лечения имелась у трех пациентов из группы (табл. 1).
Бактериологические исследования. У двоих пациентов в посеве мочи до операции выявлен рост Proteus mirabilis 104 – после операции роста нет, у одного пациента Enterobacter 105 – после операции роста нет, у одного пациента до операции в посеве мочи рост Proteus mirabilis 104 и Pseudomonas aeruginosae 102 – после операции сохранился рост Pseudomonas aeruginosae 102. Еще в одном наблюдении имелся рост Proteus 103 до операции – после операции роста нет. Также еще в одном случае имелся рост Pseudomonas aeruginosae106 до операции, после операции отмечено снижение титра до 102. Еще у одного пациента имелся рост E. Coli в посеве мочи до операции 102, после операции роста не выявлено. У остальных 23 (76,67%) пациентов бактериурии до операции не выявлено. Таким образом, бактериурия до операции имелась у 7 (23,34%) пациентов, и лишь у двоих пациентов (6,67%) она сохранилась в послеоперационном периоде. Ни у одного из пациентов со стерильной мочой до операции бактериурии в послеоперационном периоде не выявлено.
После завершения лечения посевы мочи у всех пациентов были стерильными (табл. 2). У двоих пациентов на третьи сутки после установки уретрального катетера развился острый уретрит, сопровождавшийся гнойными выделениями и гипертермией до 38,7°С, который был ликвидирован после удаления катетера. Смены антибактериальной терапии не потребовалось. В целом хорошая и отличная клиническая и бактериологическая эффективность ступенчатой терапии Ципринолом продемонстрирована у 28 пациентов, что составило 93,33%, удовлетворительная клинико–бактериологическая эффективность отмечена у двоих пациентов, что составило 6,67%.
Переносимость. Нежелательных побочных реакций во время ступенчатой терапии Ципринолом отмечено не было. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. Переносимость препарата отличная.
Принципы антибактериальной профилактики инфекционно– воспалительных осложнений
* Спектр действия применяемого антибиотика должен перекрыть наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции.
* Перевод с цефалоспоринов является необходимым из–за увеличения числа энтерококков и MRSA (метициллин–резистентного золотистого стафилококка). Также важное значение приобретает MRSE (метициллин–резистентный эпидермальный стафилококк). Эти возбудители устойчивы к цефалоспоринам. Уменьшение использования цефалоспоринов необходимо как контроль над MRSA и C. Dificille и энтерококками в стационаре.
* Все препараты назначают внутривенно как в разовой дозе за 1/2 часа при в/в введении или за 1 час при в/м введении – для достижения максимальной концентрации в тканях во время операции.
* Одна доза антибиотика в большинстве случаев достаточна, если нет кровопотери свыше1500 мл во время операции, гемодилюция –до 15 мг/кг или если операция длится свыше 4–х часов.
* Следующая доза антибиотиков необходима в случае контаминации раны во время операции – в течение 48 часов (но уже как терапия, а не профилактика).
* Кишечная флора, вызывающая послеоперационный сепсис при операциях с вскрытием кишечника, включает колиформы (E. Сoli), анаэробы (Bacteroides spp), энтерококки (Еnterococci), Pseudomonas spp.
* Послеоперационная раневая инфекция наиболее часто вызывается Staph. aureus, включая MRSA, бета–гемолитическим стрептококком, а также «фекальной флорой».
* Использование ступенчатой терапии: перевод на пероральный после внутривенного введения прием препаратов, имеющих 2 лекарственные формы (в частности, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, некоторые цефалоспорины), что имеет фармакоэкономические преимущества.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей.–М.,1999.–144с.
2. Внутрибольничные инфекции: пер. с англ. /под ред. Р.П.Венцела.– М.– Медицина.– 1990.– 656 с.
3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова.– М.: ГЕОТАР–МЕД, 2001.–1248с.
4. Мороз А.Ф., Анциферова Н.Г., Баскакова Н.В., Глатман Л.И., Бродинова Н.С. Синегнойная инфекция.– М., Медицина– 1988.–256с.
5. Навашин С.М. Современные проблемы антибактериальной терапии/ Тер.архив.–1988.,т.LX, №8, 12 с.
6. Навашин С.М., Фомина И.П. Справочник по антибиотикам.– М.–Медицина.–1974–415 с.
7. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. /М.:1998;308 –315.
8. Перепанова Т.С. Катетер и инфекция мочевых путей.// Урология и нефрология.– №6.–1994.– 48–52 с.
9. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей. Дисс. д.м.н, Москва, 1996., 199 с.
10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ под. ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.–М.:Боргес,2002.–384с.
11. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей/ под ред.В.П.Яковлев, С.В.Яковлев.– М.: Литтерра, 2003.–1008с.
12. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер.с англ./под ред.Р.Венцела, Т. Бревера,Ж–П.Бутцлера– Смоленск: МАКМАХ, 2003.–272с.
13. Руководство по урологии/ Под ред. Н.А.Лопаткина.– в 3–х томах.– т.2.– М.: Медицина,1998.–768 с.
14. Руководство для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в урологии»/под.ред. Н.А.Лопаткина, Т.С.Перепановой.–М. «Литтерра», 2006.– с. 460–466.
15. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей – М.: Боргес, 2002.– 436 с.
16. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Формулярная система. Выпуск IY.– М.: «ЭХО»,2003.–928 с.
17. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Основы доказательной фармакотерапиию– СПб., 2000.– 235 с.
18. British National Formulary v.44,sept.2002
19. Сenter for Disease Control. National Nosocomial Infections Study Report, Atlanta: Center for Disease Control, November 1979: p 2–14.
20. Feingold D.S., Hospital–acquired infections.// New Engl. J. Med.– 1970– 283– p 1384–1391.
21. Guideline for Prevention of Catheter–associated Urinary Tract Infections/ Wong E.S., Hooton T.M. School of Medicine, Harborview Medical Center, Seattle, Washington. U.S. Department of Health & Human Services, Public Health Service, 1985, 8 p
22. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections European Association of Urology., Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C., Bjerklund Johansen T.E., Botto H., Lobel B., Jimenez Cruz F., Selvaggi F.P., 2000–2003, 71 p.
23. John E Conte. Manual of antibiotics and infectious diseases – 8th ed./Williams&Wilkins,1995.– 499 p.
24. Johnson J.R., Delavari P, Azar M. Activities of a Nitrofurazone–Containing Urinary Catheter and a Silver Hydrogel Catheter against Multidgug–Resistant Bacteria Characteristic of Catheter–Associated Urinary Tract Infection./ Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Dec. 1999,p. 2990–2995
25. Jonn G Bartlett. Pocket Book of Infectious Disease Therapy./ Williams&Wilkins,1995.– 282 p.
26. Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. –5th ed. Williams & Wilkins, 1997– 419 p.
27. Kucers A, Crowe S, Grayson M.L., Hoy J The use of antibiotics. Fifth Edition, Butterworth Heinman,1997.
28. Mandell G.L.,Bennett J.E., Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Fifth Edition. Churchill Livingstone,2003
29. Merle V., German J.M., Bugel H., Nouvellon M., Lemeland J.F., Czernichow P., Grise Ph. Nosocomial Urinary Tract Infections in Urologic Patients: Assesment of a Prospective Surveillance Program Including 10,000 Patients. European Urology 41 (2002) 483–489.
30. Naber K.G., Morrissey I, Ambler J.E. Clinician’s manual on Urinary Tract Infections and Fluoroquinolones – Science Press Ltd, 2000, 51 p.
31. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology/ ed.K.G.Naber, J.C.Pecnere, Kumazawa J., Khoury S., Gerberding J.L., Schaeffer A.J./ Health Publication Ltd,2001, 207 p.
32. Proceedings of the 3rd International Conference of the Hospital Infection Society/ The Journal of Hospital Infection, vol.30, supplement, June 1995, 551 p
33. Stark R.P, Maki D.G. Bacteriuria in the catheterized patient. NEJM 311: 560–564, 1984.
34. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.31 st Edition/The editors: David N.Gilbert, Robert C Moellering, Merle A.Sande./ USA, Antimicrobial Therapy, Inc., 2001, 142 p.
35. Turck M., Stamm W. Nosocomical infections of the urinary tract.// Am.J.Med.– 1981.– 70.– p 651–654.
36. Urinary Tract Infections/ volume editor, Tom Bergan. / Karger, 1997, 142 p.
37. Zsolt Filetoth. Hospital–acquired infections. Causes and Control./ Whurr Publishers., London and Philadelphia., 289 p.
Перепанова Т.С.
Источник: http://www.rmj.ru
Комментарии