Ралтегравир: альтернатива есть даже у больных с тяжелой устойчивостью ВИЧ к лечению

Резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам (АРП) является основной причиной случаев неэффективности современной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Причиной развития резистентности ВИЧ могут являться как неоптимальная приверженность лечению, так и нарушения всасывания или метаболизма препаратов. Возможно также заражение вирусом, который уже резистентен к тому или иному препарату. Одной из проблем является низкий генетический барьер резистентности ВИЧ, когда достаточно одной мутации для развития резистентности к целому классу АРП. Именно быстро развивающаяся резистентность ВИЧ является стимулом поиска новых АРП и новых классов АРП. Одним из таких классов являются ингибиторы интегразы (ИИ), фермента, играющего большую роль в процессе включения ДНК вируса в геном клетки хозяина. Интеграза полностью отсутствует в клетке человека. New England Journal of Medicine публикует давно ожидаемые результаты двух испытаний второй фазы ралтегравира (raltegravir), первого одобренного препарата нового класса ИИ. Целью исследований была оценка эффективности и безопасности применения ралтегравира в сочетании с оптимизированным фоновым режимом ВААРТ у больных с несостоятельностью ВААРТ на фоне тяжелой резистентности ВИЧ.
Методы и ход исследования.
Двойные слепые многоцентровые рандомизированные исследования Blocking Inetgrase in Treatment Experienced Patients with a Novel Compound Against HIV, Merck, BENCHMRK 1 и BENCHMRK 2 имеют идентичный дизайн. Одно из них проходит в центрах Европы, Азии, Австралии и Перу, второе – в Северной и Южной Америке. Запланированная длительность исследования – 156 недель. Данная статья является отчетом о результатах первых 48 недель исследования. При этом первичный анализ был произведен после 16 недель приема препарата.
В исследование включались ВИЧ инфицированные больные в возрасте 16 лет и старше, имеющие вирусную нагрузку (ВН) > 1000 копий/мл на фоне полноценной ВААРТ. Основным критерием включения была лабораторно подтвержденная резистентность хотя бы к одному препарату из каждого из трех основных классов АРП (НИОТ, ННИОТ и ИП). Исключались больные с почечной недостаточностью, острым или декомпенсированным хроническим гепатитами В и С, неконтролируемыми наркоманией или алкоголизмом. Исключались беременные и кормящие женщины, а также онкологические больные, требующие химиотерапии.
На основании результатов генетического и фенотипического тестирования ВИЧ на резистентность к АРП каждому больному подбирали индивидуальный оптимизированный фоновый режим ВААРТ. Затем участников исследования рандомизировали в отношении 2:1 на либо ралтегравир по 400 мг 2 раза в день, либо плацебо. Рандомизация была стратифицирована по использованию энфувиртида в фоновом режиме и по числу ИП, к которым был резистентен ВИЧ.
Неудачей терапии считались: ВН >400 копий/мл, либо снижение ВН на <1log10 копий/мл, либо феномен вирусной отдачи, когда ВН повышалась до уровня >400 копий/мл после предварительного снижения ниже этого уровня. Больные с неудачей терапии могли либо оставаться в слепом исследовании, либо перейти в открытую часть исследования и начать принимать ралтегравир, либо выйти из исследования.
Результаты.
В оба исследования были рандомизированы 703 пациента, а начали лечение 699 больных, из которых 462 принимали ралтегравир, а 237 – плацебо. До 16 недели из исследования вышли 17 человек, из них 13 – по причинам, связанным с лечением (7 – из группы ралтегравира и 6 – из группы плацебо). Исходные характеристики обеих групп были сходными. Большинство больных были белыми мужчинами. 12% больных были женского пола и около 32% – людьми не белой расы. Средний возраст когорт составлял от 43 до 47 лет, медиана числа СD4 – от 102 до 140, медиана ВН – около 4,8 log10 копий/мл. В среднем до вступления в исследование больные получали ВААРТ от 8 до 13 лет. До участия в исследовании 46% больных получали энфувиртид, а 7,3% – дарунавир. Около 16% имели гепатит В или С, а 20% – рак или предраковое состояние в анамнезе. Фоновым режимом ВААРТ был обычный набор АРП, назначенный в соответствии с национальными рекомендациями и данными о резистентности ВИЧ. В составе фонового режима разрешалось использовать энфувиртид и дарунавир, которые на момент начала исследования были экспериментальными препаратами.
Эффективность ралтегравира была идентичной в обоих исследованиях, поэтому был проведен единый анализ данных.
К 16 неделе исследования ВН снизилась до уровня < 400 копий/мл у 178 из 227 (78,4%) больных группы ралтегравира против 48 из 117 (41%) группы плацебо в исследовании BENCHMRK 1 и соответственно 177 из 226 (78,3%) против 51 из 118 (43,2%) в исследовании BENCHMRK 2. Единый анализ результатов, полученных к 16 неделе показал, что ВН < 400 копий/мл достигли 355 из 458 (77,5%) получавших ралтегравир против 99 из 236 (41,9%) получавших плацебо (Р <0,001 для всех сравнений). ВН < 50 копий/мл к 1 неделе достигли 61,8% группы ралтегравира против 34,7% группы плацебо. К 48 неделе исследования ВН < 400 копий/мл отмечалась у 332 из 459 (72,3%) получавших ралтегравир против 88 из 237 (37,1%) получавших плацебо, а ВН < 50 копий/мл – у 285 из 459 получавших ралтегравир против 78 из 237 получавших плацебо (Р <0,001 для всех сравнений). Средний прирост числа СD4 клеток составил к 48 неделе 109 (95% ДИ интервал 98–121) против 45 (95% ДИ 32–57): Р <0,001 для каждого и обоих исследований вместе. Диагноз СПИД-индикаторного заболевания был поставлен в течение 48 недель наблюдения у 17 из 462 (3,7%) больных группы ралтегравира и у 11 из 237 (4,6%) больных группы плацебо. Побочные эффекты отмечались в течение исследования достаточно часто, но не различались значительно между группами по частоте и интенсивности. Существенным настораживающим моментом было значительно большее число новых и рецидивировавших онкологических заболеваний в группе ралтегравира: 16 больных (3,5%) против 4 (1,7%). При этом средний период времени от начала исследования до постановки диагноза составил 68 дней в группе ралтегравира и 285 дней в группе плацебо. За исключением двоих у большинства заболевших онкологическими заболеваниями получавших ралтегравир больных отмечался положительный вирологический ответ на антиретровирусное лечение. Исследователи провели также анализ данных нескольких подгрупп, на которые они разделили участников исследования на основании исходных клинико-демографических данных и фонового режима ВААРТ. Они обнаружили, что вирологический ответ на терапию ралтегравиром значительно превосходил ответ на лечение группы плацебо, что не зависело от исходных ВН и числа СD4 клеток, выраженности резистентности ВИЧ к другим АРП, использования или не использования энфувиртида и дарунавира или обоих препаратов, или от демографических признаков. Положительный вирологический ответ на терапию отмечался в 71% случаев, 61% случаев и 51% случаев у больных, получающих в составе ВААРТ соответственно 2 активных АРП, 1 активный препарат или ни одного активного препарата (активным препаратом в данном случае является препарат, к которому чувствителен ВИЧ). К 48 неделе у 105 из 462 (23%) больных, получавших ралтегравир, отмечалась вирологическая неудача терапии. У 94 из них было проведено генетическое тестирование ВИЧ. Мутации, ассоциированные с резистентностью к ИИ, обнаружились у 64 (68%) пациентов. У 48 из 64 (75%) больных отмечалось 2 и более мутации. Выводы. Ралтегравир в комбинации с режимом ВААРТ показал высокую эффективность даже у больных с высоким исходным уровнем ВН, низким числом СD4 клеток и тяжелой резистентностью ВИЧ, констатируют исследователи. Исследования BENCHMRK 1 и 2 продолжаются, и их результаты будут публиковаться по мере анализа. Специалисты по лечению ВИЧ инфекции будут с особым вниманием ожидать дальнейших результатов анализа безопасности ралтегравира, особенно в отношении его влияния на риск развития онкологических заболеваний. В сопутствующем редакционном комментарии указывается на то, что ралтегравир является мощным оружием у больных с наличием резистентного ВИЧ. Более того, исследования BENCHMRK 1 и BENCHMRK 2 открывают своего рода новую эру в лечении ВИЧ инфекции, когда предполагается, что включающая в свой состав новейшие препараты антиретровирусная терапия может подавить даже самый резистентный ВИЧ. Автор комментария подчеркивает, что ралтегравир должен использоваться в крайних случаях, когда несостоятельными оказались все остальные доступные АРП. Такой подход особенно важен по той причине, что для развития фенотипической резистентности к ралтегравиру может быть достаточно одной генетической мутации ВИЧ. Источники. Roy T. Steigbigel, M.D., David A. Cooper, M.D., D.Sc., Princy N. Kumar, M.D., et al. Raltegravir with Optimized Background Therapy for Resistant HIV-1 Infection. N Engl J Med 2008;359:339-54. David A. Cooper, M.D., D.Sc., Roy T. Steigbigel, M.D., Jose M. Gatell, M.D., et al. Subgroup and Resistance Analyses of Raltegravir for Resistant HIV-1 Infection. N Engl J Med 2008;359:355-65. источник