Тактика ведения ВИЧ инфицированных больных с тяжелыми оппортунистическими инфекциями (ОИ) является частой темой клинических исследований. Основным вопросом являются сроки назначения антиретровирусной терапии (АРТ). При позднем назначении АРТ терапию начинают после окончания основного курса лечения ОИ, а при раннем -больные начинают принимать антиретровирусные препараты на первых неделях/месяцах после постановки диагноза ВИЧ инфекции и ОИ, то есть одновременно с терапией по поводу ОИ. Основным аргументом в пользу позднего назначения АРТ является стремление избежать развития синдрома иммунной реконституции (СИР).
Раннее назначение АРТ преследует целью как можно скорее освободить иммунную систему от пагубного влияния ВИЧ, с тем чтобы естественные защитные силы больного помогли ему в борьбе с ОИ. В большинстве исследований, проведенных до настоящего времени, чаша весов склоняется к более раннему назначению АРТ (см. 1, 2, 3, 4). В последнем номере журнала Clinical Infectious Diseases опубликованы результаты проведенного в Зимбабве исследования, посвященного лечению криптококкового менингита (КМ) у ВИЧ инфицированных больных с тяжелым иммуннодефицитом.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное открытое исследование было проведено в университетской клинике в Хараре. В исследование включались взрослые ВИЧ инфицированные больные с диагнозом КМ, не получавшие ранее АРТ. По поводу КМ всем участникам исследования назначалась монотерапия флуконазолом. Больные были рандомизированы либо на раннюю АРТ, когда антиретровирусные препараты назначались в течение первых 72 часов от постановки диагноза КМ, либо на позднюю АРТ, когда антиретровирусные препараты назначались через 10 недель терапии флуконазолом. Всем больным назначалась следующая схема АРТ: ставудин, ламивудин и невирапин (2 раза в день). За больными наблюдали в течение 3 лет, а первичной конечной точкой была выживаемость/смертность от всех причин.
Результаты.
В исследование были включены 54 больных, из которых 28 были рандомизированы на раннюю, а 26 – на позднюю АРТ. Средний возраст пациентов был 37 лет, 48% — женщины. Основным симптомом при обращении была головная боль, причем резко усилившаяся к моменту госпитализации, и сопровождающаяся изменением психического статуса. Другими симптомами были потеря веса, лихорадка, эпизоды ночного пота и снижение когнитивных функций. Средний исходный уровень CD4 клеток больных составил 37 кл/мкл (межквартильный интервал [МКИ] 17 69 кл/мкл). Обе группы рандомизации были сходными как по клинической симптоматике, так и по лабораторным данным.
Больных выписывали из стационара в среднем через неделю, наблюдали по поводу КМ в среднем в течение 27 дней (МКИ 9-571 день), а затем отслеживали их судьбу в течение 3 лет. Общая 3-х летняя смертность составила 73%. При этом в группе ранней АРТ 3-х летняя смертность была гораздо выше, чем в группе поздней АРТ : 88% (n=23) против 54% (n=12). Анализ методом Kaplan-Meier показал, что медиана выживаемости составила 28 дней в группе ранней АРТ и 637 дней в группе поздней АРТ (Р=0,031).
В большинстве случаев в обеих группах смерть наступала в начале лечения. На первых двух неделях терапии умерли 10 (43,5%) больных в группе ранней АРТ и 7 (58,3%) больных в группе поздней АРТ. И однофакторный и многофакторный анализы показали, что раннее начало АРТ было сильным предиктором смерти. После поправок на возраст, пол, титр антител к криптококкам в спинномозговой жидкости и уровень СD4 клеток, отношение шансов составило 2,85 (95% ДИ 1,1-7,23). У большинства больных КМ был назван причиной смерти.
Исследование было приостановлено ранее запланированного срока по причине значительной разницы в смертности между группами.
Выводы.
В данной группе больных назначение АРТ одновременно с лечением по поводу острого КМ было чревато значительно более высокой смертностью больных по сравнению с назначением АРТ по истечении 10 недель терапии флуконазолом. Результаты данного исследования идут в разрез с результатами многих ранее проведенных исследований на тему сроков назначения АРТ у больных с ОИ.
В редакторском комментарии доктора Meintjes и Wilkinson пишут, что три фактора мешают экстраполяции результатов исследования на общую практику ведения больных с ВИЧ и ОИ. Во первых, АРТ назначалась исключительно рано, через 72 часа от момента постановки диагноза ВИЧ-ассоциированного КМ. Во вторых, СИР с локализацией воспалительных изменений в ЦНС сам по себе отличается очень высокой смертностью. В третьих, терапия КМ в данном исследовании не соответствовала международным стандартам, в соответствии с которыми на первых неделях терапии предполагается использование амфотерицина В. Авторы комментария считают, что необходимы дальнейшие исследования данной проблемы, а также исследования на тему оптимальной терапии центрального СИР, связанного с КМ.
Источник.
Azure T. Makadzange et al. Early versus Delayed Initiation of Antiretroviral Therapy for Concurrent HIV Infection and Cryptococcal Meningitis in Sub-Saharan Africa. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(11):1532–1538. Medline абстракт.
Комментарии