Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных

Введение

Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис (АС) является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначально деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. АС характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточностью (ПОН). Характер основных клинических и лабораторных проявлений делает эту реакцию универсальной при определенных нозологических формах неотложной абдоминальной патологии. Практически все реакции опосредованы действием токсинов и медиаторов различной природы.

АС чаще всего развивается при перитоните различного происхождения и гнойно-воспалительных осложнениях панкреонекроза.

Следует отметить, что именно при этих заболеваниях наблюдаются максимальная частота септических осложнений и высокая летальность, которые значительно ухудшают течение послеоперационного периода и могут быть причиной смерти больных. Анализ литературы 90-х годов свидетельствует о том, что летальность при распространенном перитоните достигает 40% и более.

В этой статье мы представляем данные обследования больных и анализ соответствия их клинической картины критериям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса, сформулированным на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний в Чикаго в 1991 г. с дополнениями R. Bone (1997), M. Rangel-Frausto и R. Wenzel (1997) [1] (в той интерпретации, в которой эти критерии используют в клинике факультетской хирургии РГМУ [2]).

Такими критериями являются проявления ССВР (SIRS — systemic inflammatory response syndrome), который включает наличие хотя бы 3 из следующих признаков:

— температура тела выше 380 или ниже 360С;

— частота сердечных сокращений более 90 в мин.;

— частота дыхания более 20 в мин.;

— количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в 1 мм3 или менее 4000 в 1 мм3 (или не менее 10% незрелых клеток).

Выявление этих симптомов при наличии очага инфекции (клинически выявленного или подтвержденного микробиологически, но не обязательно наличие бактериемии) позволяет формулировать клинический диагноз сепсиса. Тяжелая форма сепсиса включает перечисленные признаки в сочетании с проявлениями дисфункции органов, перфузионными нарушениями (ацидоз, лактатемия, нарушение сознания) и артериальной гипотензией. Артериальная гипотензия, сохраняющаяся несмотря на адекватную инфузионную терапию и требующая инотропной поддержки, позволяет диагностировать септический шок (в клинической практике и далее в статье используется термин «инфекционно-токсический шок» — (ИТШ).

АС как проявление ССВР

В соответствии с критериями ССВР и сепсиса была дана оценка состояния 247 больных, которые были оперированы по поводу различных форм распространенного перитонита. Общая летальность у обследованных нами больных составила 38,46% (умерло 95 больных).

Все больные были оперированы в экстренном порядке в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оперативное вмешательство производилось во всех случаях после соответствующей предоперационной подготовки, основной задачей которой были нормализация объема циркулирующей крови и стабилизация других параметров гемодинамики. После оперативного вмешательства больные в течение всего критического периода находились в отделении интенсивной терапии (ОИТ), где им были проведены комплексная терапия и необходимые обследования.

Интенсивную терапию осуществляли в условиях многокомпонентного динамического контроля различных функциональных и биохимических показателей.

Нозологическая структура заболеваний представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных с АС в зависимости от нозологической причины перитонита

Нозологическая причина перитонита	Число больных
	абс.	%
Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки	33	13,4
Перфорация тонкой кишки	26	10,5
Перфорация толстой кишки	18	7,3
Деструктивный холецистит	12	4,9
Гнойно-воспалительные осложнения панкреонекроза	18	7,3
Мезентериальный тромбоз	12	4,9
Кишечная непроходимость	29	11,7
Травматические повреждения органов брюшной полости	32	13,0
Послеоперационный перитонит	33	13,4
Деструктивный аппендицит	23	9,3
Гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков	11	4,5
Всего	247	100

Таблица 2. Распределение больных АС по клиническим синдромам в первые сутки послеоперационного периода (n=247)

Клинический синдром	Число больных		Летальность
	абс.	%	абс.	%
ССВР 3	15	6,0	2	13,3
ССВР 4	95	38,5	30	31,6
Тяжелый сепсис	90	36,4	34	37,8
Септический шок (ИТШ)	47	19,0	29	61,7
Примечание. ССВР 3 — наличие 3 симптомов, ССВР 4 — наличие 4 симптомов.

Распределение больных по клиническим синдромам сепсиса представлено в табл. 2. Это распределение дано в сопоставлении с летальностью в выделенных группах. Учитывали летальные исходы в течение 28 сут — этот период оценки летальности при септических процессах определен Федеральной Комиссией по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, США,1997), комиссиями Европейского общества интенсивной терапии (1994) в качестве специального критерия эффективности лечения, поскольку кривые летальности при сепсисе колеблются в пределах 20 сут, а после 28 сут связаны главным образом с сопутствующими заболеваниями [3].

Среди больных, состояние которых оценивали в соответствии с приведенными критериями, не было ни одного, имевшего менее 3 признаков ССВР. И хотя в соответствии с классификацией R.Bone для диагноза сепсиса достаточно наличия 2 признаков с СВР и очага инфекции — все наши больные имели интраабдоминальный инфекционный очаг — мы специально выделили группу пациентов, у которых исходно можно было выявить лишь 3 критерия ССВР.

Как видно из табл. 2, 3 симптома ССВР отмечены лишь у 6% обследованных нами больных, из которых впоследствии 2 погибли. При этом лишь у 4 больных этой группы симптоматика сохранялась до выздоровления. У 9 больных этой группы при динамическом наблюдении было отмечено прогрессирование до 4-симптомного ССВР, а у 3 — до тяжелого сепсиса, из которого нам не удалось вывести 2 больных, несмотря на весь комплекс проводимого лечения.

Особое внимание следует обратить на динамику развития патологического процесса. Проведенные исследования показывают высокую чувствительность 3-симптомного ССВР как ранней стадии сепсиса: даже в этой группе у 80% больных в дальнейшем развивается полнокомпонентный по симптоматике сепсис, причем у 20% — с признаками ПОН (табл. 3).

Таблица 3. Динамика патологического процесса при АС

Синдром		Сепсис	Тяжелый сепсис	ИТШ
ССВР 3, n=15	->	-> n=9 (60%)	-> n=3 (20%)
Сепсис, n=95	->	->	-> n=53 (56%)	-> n=19 (20%)
Тяжелый сепсис, n=90	->	->	-> n=54 (60%)

У большей части обследованных нами больных клиническая симптоматика в 1-е сутки соответствовала синдромам «сепсис» (38,5%) и «тяжелый сепсис» (38,4%). Летальность больных в этих группах была существенно выше: 31,6% при сепсисе и 37,8% при тяжелом сепсисе (различия не достоверны). Этот уровень летальности превышает недавно опубликованные данные о неблагоприятных исходах при сепсисе и тяжелом сепсисе. По данным M. Rangel-Frausto, R. Wenzel (1997) [1], летальность в гетерогенных группах (терапевтические и хирургические больные были проанализированы вместе) составила: при сепсисе 16%, при тяжелом сепсисе 20%. Однако эти исследователи подчеркивают, что абдоминальные хирургические больные имеют больший риск неблагоприятного течения патологического процесса, чем пациенты других групп — фактор отношения шансов (odds ratio) равен 20,1. Высокая 28-суточная летальность при тяжелом сепсисе, равная 56-60%, была установлена группой французских исследователей во главе с C. Brun-Buisson (1995) [4] при обследовании в течение 2 мес 11 тыс больных в 170 ОИТ. По данным P. Haraldsen и соавт. (1998) [5], летальность при АС составила 28%, однако наличие ПОН резко повышало летальность (до 69%).

В целом мировой опыт подтверждает положение о том, что септические абдоминальные хирургические заболевания — наиболее прогностически неблагоприятные состояния. Разработчик системы SAPS проф. J. Le Gall (1992) [6] установил, что при одинаковой тяжести состояния (по его шкале 20-24 балла) вероятность госпитальной летальности в плановой хирургии составляет 13%, а в экстренной (в основном абдоминальной) — 61% [7].

По нашим наблюдениям, у больных с исходной клинической симптоматикой, соответствующей синдрому сепсиса, дальнейшее течение патологического процесса включало развитие тяжелого сепсиса у 56% пациентов, ИТШ — у 20%, что и объясняет высокую летальность в этой группе. При исходно тяжелом сепсисе в процессе наблюдения у 60% больных развился ИТШ.

Среди наблюдаемых нами пациентов 47 (19%) обследованных поступали в ОИТ с четко очерченной клиникой ИТШ, из которого нам не удалось вывести 29 (62%) больных. Анализ причин фатального течения сепсиса выходит за рамки настоящего сообщения. Отметим, что основную роль в этом играет неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или несвоевременное хирургическое и интенсивное лечение (позднее поступление больных в стационар). Эти неблагоприятные результаты соответствуют современному мировому уровню летальности при ИТШ, которые, по данным европейских и американских исследователей, колеблются в пределах 46-60%.

По нашим данным, раннее развитие ИТШ при АС отмечено у 19% больных, в 30% случаев ИТШ диагностирован спустя сутки и более от клинической манифестации септического синдрома. В общем, почти у 50% больных с распространенным перитонитом в динамике развивается клиническая картина ИТШ, летальность при котором, как по нашим наблюдениям, так и по данным мирового опыта, не опускается ниже 40-50% порога за последние 15 лет. Аналогичная динамика клинической картины при сепсисе отмечена и в исследованиях R. Greenman и соавт. [8] и R.Bone и соавт., которые диагностировали шок у 36% больных при поступлении в ОИТ, а у 70% больных ИТШ развивался спустя сутки от начальных проявлений сепсиса.

Таким образом, наши наблюдения показывают клиническую целесообразность использования современной классификации септических синдромов, поскольку критерии, лежащие в основе их определения, позволяют оценить тяжесть состояния пациентов, прогностические ориентиры и динамику патологического процесса.

Оценка тяжести состояния больных, прогноза и степени полиорганной дисфункции с помощью интегральных систем

В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при АС, не может быть выполнена без использования объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA) (табл. 4,5).

Таблица 4. Характеристика шкал APACHE II и SAPS

APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений	SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений
* Оценка физиологического состояния больного (APS = Acute Physiological Score) — 12 параметров * Оценка возраста пациента * Оценка сопутствующих заболеваний с учетом плановых и экстренных операций W. Knaus и соавт., 1985	* Нет необходимости регистрации или расчета среднего АД * Исключены параметры газового состава крови и концентрация креатинина в крови * Отсутствуют “поправки” на сопутствующие заболевания (хронический статус) J. Le Gall и соавт., 1984, 1993

Таблица 5. Характеристика шкал оценки полиорганной дисфункции/недостаточности

MODS (Multiple organ dysfunction score) Шкала оценки полиорганной дисфункции	SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment) Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом Динамическая оценка недостаточности органов
— Оценка степени дисфункции 6 систем: Дыхание, почки, печень, гемокоагуляция, ШКГ, сердечно-сосудистая система PAR=ЧСС х ЦВД/АД ср. J. Marshall, D. Cook, N. Cristou и соавт., 1985	— Оценка степени дисфункции 6 систем; — Упрощена оценка сердечно-сосудистой системы — АД или применение катехоламинов; — Оценка функции почек по уровню креатининемии или объему мочеотделения. J. Vincent, R. Morreno, J. Takada и соавт., 1996M. Antonelli, R. Morreno, J. Vincent и соавт., 1999

Между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная, образно говоря, идеологическая разница (табл. 6). В частности, основная цель объективных систем оценки тяжести — прогноз и оценка риска летального исхода. При этом АPACHE II и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки отдельных пациентов [9]. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике, что было отмечено на согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины (1998).

Таблица 6. Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции

Шкалы оценки состояния больных — APACHE II, SAPS	Шкалы оценки полиорганной дисфункции — MODS, SOFA
Оценка риска летального исхода	Оценка осложнения
Цель — прогноз	Цель — описание синдрома
Достаточно сложны для практического использования	Просты для практического использования
Прогностически значимы для группы больных, не позволяют оценить прогноз у отдельного больного	Приемлемы для динамического наблюдения за больным
Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов	Позволяют оценить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов

Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS, SOFA) — другая — описание дисфункции органа, причем с индивидуализацией для конкретного больного. Эти системы, и в частности SOFA, позволяют оценить эффективность проводимого лечения, а не только служат в качестве критериев включения стратификации больных.

Оценка тяжести состояния больных АС с помощью систем APACHE II и SAPS

Использование объективных систем оценки тяжести состояния больных APACHE II и SAPS позволяет стратифицировать (распределить) гетерогенные группы больных и оценить вероятный прогноз заболевания. Это, в свою очередь, играет важную роль в оптимизации лечебной тактики и в конечном счете имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Кроме того, с помощью этих систем мы предполагали объективно оценить тяжесть состояния обследуемых больных по различным проявлениям ССВР: сепсис, тяжелый сепсис и ИТШ. При этом мы учитывали, что объективные системы оценки тяжести позволяют установить тяжесть состояния и определить вероятность летального исхода в определенных группах больных, однако не являются инструментом принятия решения у каждого конкретного больного. Этот важный для практики вывод содержится и в решениях Европейской Согласительной конференции по прогнозу результатов лечения больных в ОИТ, которые были опубликованы в 1994 г. и изданы в качестве практических рекомендаций Европейского общества интенсивной медицины в 1998 г.

1.Результаты оценки состояния больных по APACHE II

Распределение больных в зависимости от балльной оценки по шкале APACHE II представлено в табл. 7. В дальнейшем была проанализирована летальность в течение 28 сут соответственно выделенным группам по количеству баллов.

Таблица 7. Тяжесть состояния больных с АС по APACHE II (1-е сутки послеоперационного периода) и летальность в течение 28 сут

APACHE, баллы	Число больных		Летальность
	абс.	%	абс.	%
0-5	4	1,6	0	0
6-10	22	8,9	0	0
11-15	48	19,4	12	25,0
16-20	50	20,3	17	34,0
21-25	67	27,1	28	41,0
26-30	39	15,8	23	58,9
>30	17	6,9	15	82,2
Всего …	247	100	95	38,5

Проведенные исследования показали практически прямую зависимость летальности от тяжести состояния по APACHE II в 1-е сутки послеоперационного периода. Этот срок оценки выбран потому, что по заключению экспертов Европейского общества интенсивной терапии APACHE II значимо для прогноза лишь при оценке в 1-е сутки поступления больных в ОИТ (Expert Panel, 1994). Большая часть обследованных нами больных имела APACHE II выше 11 баллов, — при этом летальность составила от 25% и выше. Это позволяет характеризовать АС как достаточно тяжелый патологический процесс и объясняет высокую летальность, в среднем составляющую 38,5%.

Немногочисленные публикации по оценке APACHE II при АС также свидетельствуют о прогностической значимости этой системы при лечении больных [5]. Анализируя результаты лечения 210 больных с хирургическим сепсисом, P. Haraldsen и соавт. (1998) [5] выявили, что возраст пациентов и сопутствующие заболевания не влияют на прогноз и осложнения основного патологического процесса. Вместе с тем высокую прогностическую значимость по этим данным имели органная недостаточность и высокий балл по APACHE II. Установлено, что прогностическая значимость APACHE II равна 0,85 (1,0 — перфектный предиктор) [9].

Использование системы APACHE II позволяет выявить различия в эффективности выбранного режима антибактериальной терапии АС [10-13].

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой прогностической значимости системы APACHE II. Ее ограничения очевидны — параметры, необходимые для ввода в базу данных, можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного лишь для ОИТ и современных лечебных учреждений.

2. Результаты оценки тяжести состояния больных по системе SAPS

Результаты проведенных нами исследований представлены в табл. 8.

Таблица 8. Тяжесть состояния больных с АС по SAPS в 1-е сутки после поступления в ОИТ и летальность в течение 28 сут

SAPS, баллы	Число больных		Летальность
	абс.	%	абс.	%
0-4	25	10,1	0	0
5-9	49	19,8	10	20,4
10-14	51	20,7	19	37,2
15-19	66	26,7	27	40,9
20-24	37	15,0	25	67,6
25-29	10	4,1	8	80,0
>30	9	3,6	6	66,7
Всего …	247	100	95	38,5

В целом прослеживается закономерность, такая же как при использовании APACHE II — чем выше баллы, т.е. тяжелее состояние больных при поступлении, тем выше летальность.

Однако при величине SAPS более 30 баллов летальность оказалась меньше (67%), чем в группе больных, имевших 25-29 баллов. В группу, имевшую > 30 баллов, вошло 9 пациентов, из которых погибло 6 (в группе 25-29 баллов — 10 больных, умерло 8). По-видимому, именно в малых группах при оценке SAPS проявляются недостатки, характерные для любых систем — невозможность точного определения прогноза у индивидуальных больных [14-15].

3. Оценка тяжести полиорганной дисфункции/недостаточности при АС

Полиорганная дисфункция и недостаточность — основная причина смерти больных с сепсисом любой этиологии, а профилактика и лечение органных нарушений — стратегическое направление лечения АС у больных с перитонитом.

Концепция ПОН базируется на нескольких принципах [9, 16-18]:

1. Органная дисфункция — это динамический процесс, а не состояние, и не может быть описана просто как «отсутствие» или «наличие»;

2. Временной фактор — основа динамики синдрома ПОН; развитие или регресс ПОН занимает определенное время: у больных, погибающих быстро, «не хватает» времени для «развертывания» клинической и морфологической картины синдрома ПОН;

3. Диагностика и оценка органной дисфункции/недостаточности должна быть основана на простых, объективных, демонстративных критериях, определение которых не требует трудоемких методов исследования.

Этим требованиям отвечают две разработанные в последние годы системы оценки полиорганной дисфункции и недостаточности — MODS и SOFA.

Наши исследования показали, что при АС та или иная степень дисфункции, выраженная от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, встречается практически с одинаковой частотой в отношении ЦНС, дыхания, почек, печени и сердечно-сосудистой системы (табл. 9). Нарушения функции этих систем отмечены примерно у 60% больных (либо в виде моно-, либо — полиорганного расстройства). Значительно реже (21,1%) была выявлена тромбоцитопения — показатель нарушения коагуляции по шкалам MODS и SOFA. Приводятся данные, что тромбоцитопения (< 100000/мм3) выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Таблица 9. Частота поражения различных систем при АС (оценка по шкале SOFA)

Система	Частота дисфункции, число больных
			абс.	%
	Дыхание, PaO2/FiO2	164	66,4
Коагуляция, количество тромбоцитов	52	21,1
Печень, концентрация билирубина в крови	140	56,7
Почки, креатинин крови или объем мочеотделения	151	61,1
Сердечно-сосудистая, гипотензия или PAR	150	60,7
ЦНС, шкала комы Глазго	153	61,9
Примечание: Частота дисфункции различных систем и органов превышает число обследованных больных, поскольку в большинстве случаев дисфункция носила полиорганный характер.

Распределение больных по тяжести состояния полиорганной дисфункции, оцениваемой по шкале MODS, представлено в табл. 10.

Таблица 10. Тяжесть полиорганной дисфункции по шкале MODS и летальность больных с АС (n=247)

MODS, баллы	Прогнозируемая летальность*, %	Число больных		Летальность
		абс.	%	абс.	%
1-2	3	40	16,2	3	7,5
3-4	6	51	20,6	6	11,8
5-6	15	60	24,3	14	23,3
7-8	15	39	15,8	23	58,9
9-10	50	39	15,8	32	82,0
11-12	50	18	7,3	17	94,4
13-15	100	—	—	—	—
*Прогнозируемая летальность представлена по данным J. Marshall, D. Cook, N. Christon и соавт. Multiple organ dysfunction score. Crit. Care Med. 1995; 23: 1638-52.

Более 50% наших больных вошли в подгруппу с тяжестью синдрома до 6 баллов, летальность при которой не превышала 23%. Около 40% обследованных имели достаточно тяжелую полиорганную дисфункцию — выше 7 баллов, которая ассоциируется с резким увеличением риска летального исхода — более 50%. Летальность, близкая к 100%, выявлена при тяжести ПОН 11-12 баллов по MODS.

Аналогичная закономерность установлена при анализе результатов оценки тяжести ПОН по шкале SOFA (табл. 11). Эта шкала была использована у 208 больных. Различие в основном заключается в меньшей «чувствительности» низких значений по SOFA — даже в группе 1-2 балла летальность составила 17%, с резким ее увеличением до 30% в подгруппе 3-4 балла. Существенных различий в распределении больных по тяжести ПОН в зависимости от использования MODS или SOFA мы не выявили.

Таблица 11. Тяжесть ПОН (оценка по шкале SOFA) и летальность больных с АС (n =208)

SOFA, баллы	Число больных		Летальность
	абс.	%	абс.	%
1-2	47	22,6	8	17,0
3-4	53	22,5	16	30,2
5-6	42	20,2	17	40,5
7-8	27	13,0	15	55,5
9-10	19	9,1	12	63,2
11-12	20	9,6	17	85,0

Таким образом, можно считать, что шкалы MODS и SOFA являются клинически значимым инструментом объективной оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода критического состояния при АС. Использование шкалы MODS, более «чувствительной» к дифференцировке тяжести и прогноза, более трудоемко, чем применение шкалы SOFA, так как требует для определения показателя «производное давление и ЧСС» (PAR), катетеризации центральных вен и измерения ЦВД, что в принципе обязательно для ведения больных с сепсисом. Прогностическая значимость систем MODS и SOFA при сепсисе была подчеркнута и на последнем Европейском Конгрессе по интенсивной терапии (сентябрь 1998).

Объективная клиническая характеристика различных синдромов АС

Наиболее полная и объективная клиническая оценка различных синдромов АС у больных с перитонитом представлена на основе использования интегральных шкал — APACHE II, SAPS, MODS и SOFA. Эти шкалы позволяют количественно — в баллах — показать, что представляют выделенные синдромы сепсиса — сепсис, тяжелый сепсис и септический шок — по тяжести состояния пациентов и выраженности полиорганной дисфункции и недостаточности, иначе говоря, какова объективная значимость этих синдромов. Анализ структуры абдоминального сепсиса, проведенный нами, представлен в табл. 12.

Таблица 12. Клиническая характеристика АС

Клинический синдром	Число больных		Тяжесть состояния, баллы				Летальность
	абс.	%	APACHE II	SAPS	MODS	SOFA	абс.	%
ССВР 3	15	6,0	9,3+3,3*	5,4+1,5*	4,3+0,4*	3,4+0,6*	2	13,3
ССВР 4 (сепсис)	95	38,5	13,6+2,8*	8,9+1,7*	6,3+1,2*	6,7+1,3*	30	31,6
Тяжелый сепсис	90	36,4	18,4+2,1*	13,2+1,4*	9,1+1,6*	8,9+1,2*	34	37,8
Септический шок (ИТШ)	47	19,0	21,5+2,5*	17,6+1,3*	8,7+1,9	8,2+1,1	29	61,7
*p < 0,05

Как видно из табл. 12, каждому из выделенных клинических синдромов соответствует определенная степень тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. При 3-симптомном ССВР тяжесть состояния больных была 9,3+3,3 балла по APACHE II и 5,4+1,5 балла по SAPS; выраженность полиорганной дисфункции составила 4,3+0,4 по шкале MODS и 3,4+0,6 по шкале SOFA.

Нарастание симптоматики синдромной воспалительной реакции отражается увеличением индексов тяжести состояния и полиорганных расстройств. У больных с 4-симптомным ССВР (полностью соответствует клинической симптоматике сепсиса) тяжесть состояния по APACHE II составила 13,6+2,8 балла, по SAPS — 8,9+1,7 балла, с индексами ПОН — более 6 баллов при оценке по шкалам MODS и SOFA. Еще более высокие количественные показатели тяжести состояния отмечены у больных, у которых клиническая симптоматика ССВР соответствовала «тяжелому сепсису». Дифференцировать септический шок от синдрома тяжелого сепсиса можно лишь на основании индексов APACHE II и SAPS — при шоке они были значительно выше, чем при тяжелом сепсисе. При этом мы не обнаружили существенных различий выраженности полиорганных расстройств у больных этих групп. Объяснение этому факту заключается в том большом количественном вкладе нарушений гемодинамики при септическом шоке, которые могут достигать 4 баллов как по шкале MODS, так и SOFA. Другие органные нарушения при септическом шоке могут быть менее выраженными. В это время при тяжелом сепсисе нарушения функции сердечно-сосудистой системы не достигают столь высокой степени, однако расстройства функции других систем дают сумму баллов, мало отличающихся от рассчитываемой при септическом шоке. Это наблюдение позволяет сформулировать важный для практической работы вывод о большей значимости шкал оценки тяжести состояния при стратификации синдромов сепсиса по сравнению со шкалами оценки полиорганной дисфункции.

Выводы

1. Абдоминальный сепсис при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического (инфекционно-токсического) шока.

2. Выраженность различных ССВР может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS, SOFA).

3. Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию АС, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

4. По сравнению с SAPS шкала APACHE II отличается более высокой информативностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Литература:

1. Rangel-Frausto M.S., R.P. Wenzel. The epidemiology and natural history of bacterial Sepsis // В книге: Sepsis and multiorgan failure. Ed 1997; 27-34.
2. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии / Автореферат дисс. … канд. мед.наук, М., 1999; 43.
3. Schwieterman W., Roberts R. FDA Perspective on study Design for Therapy for Severe Sepsis // Sepsis.-1997; 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J., et al. Incidence, risk factors and outcome of severe sepsis and septic shock in adults // JAMA 1995; 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominal sepsis in the surgical intensive care unit // Crit. Care 1998; 2(S. 1): 144.
6. Le Gall J.P. The grading of infection in critical care // HOST 1992; 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. A new simplified acute Physiology Score (SAPS II) based on a European // N. American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63.
8. Greenman R.L., Schein R.M., Martin M.A. et al. A controlled clinical trial of E5 murine monoclonal IgM antibody to endotoxin in the treatment of Gram-negative sepsis // JAMA 1991; 266: 1097-102.
9. De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. et al. Score systems and cardiovascular function in a serics of consecutive patients with acute severe pancreatitis // Crit. Care 1998; 2(S.1): 152.
10. Barie P.S., Vogel S.B., Dellinger E.P. et al. A randomized double-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenem/cilastatin in the treatment of complicated intraabdominal Infections // Arch.Surg. 1997; 132: 1294-352.
11. Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных средств // Пер. с англ. «Амипресс», Смоленск, 1996; 319.
12. Coppa G.F., Halff G.A. Prediction of outcome in critically ill patients // Yearbook of intensive Care and emergency Medicine. Ed J.L.Vincent, 1992; 673-81.
13. Solomkin J.S., Delinger E.P., Christou N.V. et al. Results of multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramicin/clindamycin for intraabdominal infections // Ann.Surg.,1990; 212: 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J.O. Comparison of three severity illness systems for intensive care unit patients // Crit. Care 1998; 2(S.1): 160.
15. Palazzo M. Severity of illness Scoring // A ei. Ed. J.R.Johnston. International hand book of intensive care. Euromed. Communication ltd., 1996; 13-26.
16. Marshall J.C. et al. Multiple organ dysfunction score // Crit. Care 1995; 23: 1638-52.
17. Marshall J.C. Outcome measures for clinical trials in sepsis // Sepsis. 1997; 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score // Sepsis. — 1997; 1(1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv therapie bei sepsis mid multiorganversagen. Springer, 1996; 334

Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и хирургической флебологии (зав. — акад. РАН и РАМН, проф. Савельев В.С.) РГМУ, Москва

источник: consilium-medicum