Т. И. Деревянко, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Рыжков, доктор медицинских наук, профессор
Э. В. Рыжкова
О. Н. Шабунина
С. И. Шульженко
ИПДО ГБОУ ВПО СтГМА, Ставрополь
Общеизвестно, что пациентки с острой и хронической инфекцией нижних мочевых путей весьма часто обращаются не только к урологу, но и к врачам-терапевтам амбулаторной сети. К заболеваниям, вызванным инфекцией нижних мочевых путей, относятся острый и хронический цистит. В настоящее время хронический цистит у женщин является весьма актуальной проблемой. Это одно из наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы, которое характеризуется длительным рецидивирующим течением, приводит к снижению работоспособности и качества жизни пациенток.
Цистит является полиэтиологическим заболеванием. По классификации, предложенной О. Б. Лораном (1999 г.), хронический цистит подразделяется на следующие виды:
Хронический латентный цистит.
Собственно хронический цистит (персистирующий).
Интерстициальный цистит.
В России ежегодно диагностируется до 36 миллионов случаев заболевания.
У 50% девочек и 21% женщин хронический цистит сопровождается вульвитом или вульвовагинитом. Хронический вульвовагинит в сочетании с нефроурологической патологией, по данным М. С. Шушуновой, имеет место у 42,2% больных. У 66,7% женщин с вульвовагинитом в моче обнаружены те же микроорганизмы, что и во влагалище.
Как правило, возбудители хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей проникают в мочевой пузырь различными путями: восходящим (уретральный) — из мочеиспускательного канала, из аногенитальной области; нисходящим — из почки и верхних мочевых путей; лимфогенным — из соседних тазовых органов. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин встречается наиболее часто.
Почему же женщины болеют циститом чаще, чем мужчины? Факторами, обуславливающими более частое развитие цистита у больных женского пола по сравнению с мужчинами [2], являются анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин — его короткая длина и близкое расположение к анальному отверстию и влагалищу, которые могут быть потенциальными источниками уропатогенных микроорганизмов.
Причины острой и хронической инфекции нижних мочевых путей у женщин довольно многочисленны и разнообразны. Это и аномалии развития урогенетальной области, и воспалительные заболевания верхних мочевых путей и органов репродуктивной системы, и различная органическая и обструктивная урологическая патология, клиническим симптомом которой и следствием является инфекция нижних мочевых путей. В данной работе особое внимание уделено достаточно распространенной и, несмотря на это, весьма редко диагностируемой причине инфекции нижних мочевых путей — женской гипоспадии. Женская гипоспадия часто является одной из причин рецидивирующих циститов. Возбудителями воспалительного процесса в мочевом пузыре в данном случае, кроме аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий, могут быть такие урогенитальные инфекции, как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans в сочетании с кишечной палочкой и другими грамотрицательными бактериями. Под нашим наблюдением находились 82 пациентки в возрасте от 16 до 58 лет с женской гипоспадией в виде эктопии наружного отверстия уретры в область преддверия влагалища и передней стенки влагалища, которая диагностировалась с помощью методики О’Доннел-Хиршхорна. Все они страдали хроническими рецидивирующими циститами. Идентификация урогенитальной инфекции проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) содержимого наружного отверстия уретры и влагалища. У всех пациенток первый эпизод острого цистита в анамнезе совпал с началом половой жизни. В дальнейшем обострения хронического цистита, как правило, совпадали со сменой полового партнера или увеличением интенсивности половой жизни. Наружное отверстие уретры при женской гипоспадии расположено аномально, нередко у входа во влагалище или на его передней стенке. Таким образом, вся влагалищная флора ретроградно через меатус и укороченную уретру мигрирует в мочевой пузырь, являясь пусковым механизмом хронического рецидивирующего цистита. При хроническом рецидивирующем цистите и эктопии наружного отверстия уретры (женской гипоспадии) рекомендуется оперативное лечение с периоперационной противовоспалительной терапией антибиотиком широкого спектра действия, применяемого в периоперационном периоде и адекватно воздействующим на грамотрицательную флору и урогенитальную инфекцию, являющуюся этиологическим фактором инфекции нижних мочевых путей у женщин.
Материалы и методы исследования
Мы наблюдали 82 пациентки женского пола в возрасте от 16 до 58 лет, страдающих рецидивирующим хроническим циститом. Все они получали консервативную терапию. Длительность заболевания составила от 1 года до 28 лет. У всех пациенток начало заболевания совпало с началом половой жизни, а обострения возникали после полового акта. У всех больных была выявлена влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и наличие хронической инфекции нижних мочевых путей. В 78 (95%) случаях у больных отмечалась врожденная аномалия в виде эктопии наружного отверстия уретры и хронический рецидивирующий цистит в течение многих лет. У 4 (5%) пациенток возникновение явлений хронического рецидивирующего цистита, регулярно обостряющегося после полового акта, было диагностировано после родов через естественные родовые пути. Роды осложнились разрывами и образованием рубцовых тканей, находящихся близко к наружному отверстию уретры. В результате этого наружное отверстие уретры было фиксировано к передней стенке влагалища и определялась его влагалищная эктопия.
Все пациентки отмечали обострения и рецидивы хронического цистита с увеличением интенсивности и частоты половой жизни.
План обследования пациенток включал в себя анализ жалоб и анамнез заболевания с уточнением дебюта цистита и его связи с началом половой жизни, выявление взаимосвязи обострений хронического цистита с интенсивностью половой жизни, а также наличия урогенитальных инфекций.
При заборе материала из цервикального канала и наружного отверстия уретры, а также в анализе мочи методом ПЦР определялись следующие урогенитальные инфекции: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, а также грамотрицательная аэробная и анаэробная условно-патогенная микрофлора. Проводилось также микроскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища для определения присутствия Trichomonas vaginalis, грибов рода Candida, Gardnerella vaginalis.
Лейкоцитурия была установлена у всех обследуемых женщин. У 72 (89%) женщин фертильного возраста, активно живущих половой жизнью, при молекулярно-биологическом исследовании мочи было выявлено наличие влагалищной условно-патогенной микрофлоры и инфекционных агентов в клинически значимых титрах: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis в сочетании с кишечной палочкой и другими грамотрицательными бактериями. Патогенная микрофлора мочи, уретры и соскоба из влагалища, как правило, была идентичной и являлась этиологической причиной хронического рецидивирующего цистита.
Бактериурия, представленная кишечной палочкой E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella и Proteus mirabilis без сочетания с патогенной микрофлорой влагалища присутствовала у 18 (22%) больных с эктопией наружного отверстия уретры.
Всем пациенткам для подтверждения диагноза эктопии наружного отверстия уретры выполнялось пальцевое исследование по методике О’Доннел-Хиршхорна (рис.), что позволяло выявить геминоуретральные спайки, приводящие к интравагинальному смещению и зиянию наружного отверстия уретры. При коитусе влагалищная эктопия наружного отверстия уретры способствует инфицированию нижних мочевых путей у женщин.
Доказанная связь влагалищной эктопии наружного отверстия уретры с рецидивирующим течением хронического цистита диктует необходимость оперативного вмешательства в виде транспозиции дистального отверстия уретры и миатуса в типичное место [2]. Пациенткам с диагностированной женской гипоспадией выполнялось хирургическое лечение: транспозиция наружного отверстия уретры и ее дистального отдела в типичное место по методике, предложенной М. Ю. Гвоздевым, О. Б. Лораном, Л. М. Гуминым, В. В. Дьяковым.
Хирургическое лечение выполнялось в плановом порядке после предварительной санации области наружного отверстия уретры и влагалища, учитывая спектр выявленных возбудителей урогенитальных инфекций, способствующих развитию хронического рецидивирующего цистита.
Все наблюдаемые пациентки были разделены нами на две группы.
Первая группа (30 человек) — больные, которым в периоперационном и раннем послеоперационном периоде проводилась активная антибиотикопрофилактика воспалительных послеоперационных осложнений препаратом Зофлокс (офлоксацин) по схеме 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней в сочетании с последующей уроантисептической и симптоматической терапией.
Вторую группу составили 22 женщины, у которых хирургическое лечение по той же методике не сопровождалось по тем или иным объективным причинам активной противовоспалительной профилактикой послеоперационных воспалительных реакций. У этих больных применялась уроантисептикотерапия и симптоматическая терапия, стандартная для послеоперационного периода.
Препарат Зофлокс (офлоксацин) был выбран в качестве периоперационной и послеоперационной антибиотикопрофилактики, благодаря его следующим свойствам:
1) широкий антибактериальный спектр действия и наличие бактерицидного эффекта в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей;
2) высокий уровень биодоступности (95%), быстрое достижение Сmax в плазме крови (1–2 ч), что обусловливает быстрый антибактериальный эффект;
3) концентрации препарата в крови превышают МПК 90 (минимальную подавляющую концентрацию для 90% исследованных штаммов) для многих возбудителей инфекций мочеполового тракта;
4) препарат достигает бактерицидных концентраций в моче и тканях органов мочевыводящих путей, так как в неизменном виде выводится почками (до 90%);
5) бактерицидный эффект препарата в моче не зависит от pH среды;
6) Зофлокс характеризуется хорошей переносимостью пациентами, низкой частотой развития побочных эффектов и достаточной комплаентностью.
Результаты и их обсуждение
Все пациентки наблюдались в течение 4 лет после оперативного лечения. Все 30 пациенток, перенесших хирургическое лечение в виде транспозиции наружного отверстия уретры с активной антибиотикопрофилактикой воспалительных послеоперационных осложнений препаратом Зофлокс (офлоксацин) по схеме 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней в сочетании с последующей уроантисептической и симптоматической терапией, за весь период активного наблюдения не отмечали рецидивов хронического цистита. Эта группа больных была полностью удовлетворена качеством мочеиспускания, в контрольных анализах мочи методом ПЦР патологических возбудителей урогенитальной инфекции не было выявлено. В ближайшем и отдаленном периодах наблюдения ни у одной пациентки не было отмечено обострений хронического цистита. Транспозированный периферический отдел уретры и меатус сохраняются в месте пересадки, кровоснабжение их не нарушено, диаметр не изменен, обострения хронического цистита и дизурии не отмечалось.
У 9 пациенток второй группы отмечались разрастания соединительной ткани в виде тонких рубцов послеоперационной области, фиксирующих и подтягивающих меатус к месту изначального атипичного расположения. Кроме того, у 4 пациенток второй группы в отдаленном послеоперационном периоде возник рецидив хронического цистита, в связи с чем был проведен повторный курс противомикробной и противовоспалительной терапии, так как при исследовании мочи у этих больных был выявлен патогенный возбудитель инфекции — Ureaplasma urealyticum в количестве более 104 КОЕ/мл, аналогичный влагалищной флоре данных пациенток.
Выводы
Причиной развития хронического цистита с рецидивирующим течением у женщин нередко являются нарушения анатомического строения и аномалии развития урогенитальной области. Женская гипоспадия в виде эктопии наружного отверстия уретры — одна из причин хронического рецидивирующего цистита, этиологическим фактором которого является урогенитальная инфекция в сочетании с анаэробными грамотрицательными и грамположительными бактериями, ретроградно попадающая в уретру и мочевой пузырь из влагалища. В данном случае радикальным методом лечения хронического цистита является оперативное лечение — транспозиция дистального отдела уретры и ее наружного отверстия в типичное место.
Для улучшения результатов данной пластической операции целесообразно в периоперационном периоде проводить профилактику воспалительных осложнений данного состояния противовоспалительным препаратом, обладающим оптимальной фармакокинетикой и бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей инфекций нижних мочевых путей у женщин. Это является адекватной профилактикой возникновения рецидивов хронического цистита в послеоперационном периоде. Вышеописанное исследование позволяет рассматривать Зофлокс (офлоксацин) как препарат выбора при лечении острого и хронического цистита и препарат выбора периоперационной антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений операции.
Литература
Гвоздев М. Ю., Лоран О. Б., Гумин Л. М., Дьяков В. В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин // Урология. 2000. № 3. С. 24–27.
Руководство по урологогии: в 3?х т. / Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.
Уварова Е. В., Султанова Ф. Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Consilium Medicum. Гинекология. 2002. Т. 4. № 4. С. 189–195.
Деревянко И. М., Деревянко Т. И., Рыжков В. В. Эктопия уретры у женщин // Медицинская газета. 2003. № 96–97. С. 11.
Гвоздев М. Ю., Лоран О. Б., Гумин Л. М., Дьяков В. В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин // Урология. 2000. 33. С. 24–27.
Комментарии