Новый «свиной» грипп H1N1, появившийся весной 2009 г., тяжело ударил по Северной Америке, Австралии и другим регионам мира. Учёные-медики, на основе опыта, накопленного во время эпидемии тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС), сумели быстро обобщить данные по лечению тяжёлых больных с этой инфекцией. Их результаты опубликованы в серии статей на сайте Journal of American Medical Association 12 октября 2009 г.
Канадская группа клинических испытаний в интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG), начала свое исследование, как только в Канаде появились первые случаи нового гриппа. Исследователи во главе с д-ром Kumar Ande разработали и распространили среди врачей отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) унифицированные вопросники для сбора информации по больным с новым гриппом; сбор информации проходил через интернет. Включались реанимационные больные с подтверждённым, вероятным или подозреваемым новым гриппом, лечившиеся в ОРИТ с 16 апреля по 12 июля 2009 г. Реанимационными считали больных, лечившихся в ОРИТ, нуждавшихся в ИВЛ, получавших кислород ³60%, и/или инотропную/вазопрессорную поддержку. Основным изучаемым исходом в данном исследовании была летальность к 28 дню от начала симптомов. Больные обычно поступали в крупные больницы(медиана коечной мощности участвовавших ОРИТ — 16 коек, больниц — 463 койки).
В 38 ОРИТ были госпитализированы 215 больных: 162 с подтверждённым новым гриппом, 6 — с вероятным, и 47 – с подозреваемым. Больные с подтверждённым или вероятным новым гриппом были моложе, дольше пребывали на ИВЛ, среди них была выше летальность. В окончательный анализ вошли 168 больных с подтверждённым и вероятным новым гриппом. Средний возраст — 32,3 года, женщин — 113 (67,3%), детей — 50 (29,8%), канадцев нативного происхождения — 43 (25,6%). Внутрибольничное заражение отмечалось у 16 человек, однако медработников среди них не было. Медиана подсчёта по шкале APACHE II 19,7 ± 8,7 у взрослых, медиана подсчета по детской шкале PRISM III — 9,1 ± 9,8. Сопутствующие состояния встречались часто, у 165 (98,2%) больных, однако тяжёлые отмечались только у 51 (30,4%). Это были хронические заболевания лёгких у 41,1% больных, ожирение — у 33,3%, гипертоническая болезнь — у 24,4%, и курение у 22,6%. Болезненное ожирение (индекс массы тела > 40) отмечалось у 28 (23,7%).
При поступлении наблюдались лихорадка (у 90,5% больных), респираторные симптомы (94,6%), слабость (55,9%), миалгии (40,1%). Бактериальная пневмония отмечалась у 54 (32,1%), гипотензия с потребностью в вазопрессорах — у 23 (13,7%), астма и другие обструктивные болезни лёгких — у 23 (13,7%), нарушение сознания — у 17 (10,1%), острое повреждение почек — у 12 (7,1%), ишемическая боль за грудиной — у 5 (3,0%). Медиана срока от появления симптомов до госпитализации составила 4 дня (МКИ 2–7 дней), от госпитализации до помещения в ОРИТ — 1 день (0–2). Вакцинированых в 2008-9 гг. от обычного («сезонного») гриппа было немного, всего 10 больных (6,0%).
У 70,8% больных на рентгенограмме имели место двусторонние инфильтраты в лёгких (41,1% во всех полях), диагноз острого повреждения лёгкого был поставлен у 72,6% больных.
ИВЛ с первого дня в ОРИТ получали 136 (81,0%) больных, из них инвазивную ИВЛ — 128 (76,2%), неинвазивную — 55 (32,7%). Сорок семь больных (85,4%) на неинвазивной ИВЛ перешли в итоге на инвазивную ИВЛ. В первый день лечения среднее отношение PaO2/FiO2 составило 147 ± 128 мм рт. ст., средняя FiO2 74 ± 26%, средняя ПДКВ — 9,8 ± 4,0 см водн.ст. Среднее ПДКВ превышало 10 см водн. ст. на протяжении первых двух недель. Дыхательный объём (ДО) в первые две недели составил 8–9,1 мл/кг идеального веса. Выделение CO2 у больных не нарушалось. Баротравма лёгких произошла у 14 (8,3%) больных. Многим потребовалась спасающая терапия: миорелаксанты применялись у 47 (28,0%), окись азота — у 23 (13,7%), высокочастотная ИВЛ — у 20 (11,9%), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — у 7 (4,2%), ИВЛ в положении на животе – у 5 (3,0%). Инотропные и вазопрессорные препараты применяли в первый день 55 (32,7%) больных, часто с высокими дозами седативных для лучшей синхронизации с ИВЛ. Противовирусные (ингибиторы нейраминидазы) получили 152 (90,5%) больных, медиана курса — 5 дней. Антибиотики были назначены 166 (98,8%) больным, кортикостероиды — 85 (50,6%).
На протяжении первой недели у больных наблюдалось умеренное повышение креатинкиназы, медиана 580 Ед/л (МКИ 203–1728), норма до 24. Лейкоцитоз крови был в пределах нормы при поступлении, и оставался в норме в течение первой недели. Вторичная бактериальная пневмония после госпитализации в ОРИТ наблюдалась в 41 случае (24,4%), у 18 больынх она была вызвана Staph. aureus и у 5 — Strep. pneumoniae.
Умерли 29 из169 больных (летальность 17,3%, 95%ДИ 12,0–24,0%). В первые 14 дней от начала заболевания умерли 18 больных, 10,7% (95%ДИ 6,6–16,6%), а в первые 28 дней — 24 больных, 14,3% (95%ДИ 9,5–20,7%). Среди умерших была 21 (72,4%) женщина и 8 (27,6%) мужчин. Из 50 детей умерли 4 (8,0%).
Медиана пребывания в ОРИТ составила 12 дней (МКИ 5–20 дней), 12 — для выживших и 10 — для погибших. Медиана длительности ИВЛ составила 12 дней (МКИ 6–20), как для выживших, так и для погибших. Один больной умер в обычном отделении, остальные — в ОРИТ. Основные причины смерти по данным справок о смерти: острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) и гипоксемия, вторичные инфекции и сепсис, синдром полиорганной недостаточности, рак, вторичная обструктивная болезнь лёгких, первичная остановка сердца, напряжённый пневмоторакс, отёк лёгких, а также неизвестная. Умершие были в среднем тяжелее, с бόльшим нарушением функции внутренних органов и старше, хотя вся когорта была довольно молодая. С летальностью ассоциировались бόльшие баллы по APACHE II и SOFA (p < 0,001 и p = 0,002 соответственно), предсказательная ценность этих двух шкал оказалась одинаковой. Доля женщин была выше и среди госпитализированных в ОРИТ и среди умерших. И госпитализация в ОРИТ и летальность были значительно выше среди беременных (по сравнению со всеми заболевшими). Ингибиторы нейраминидазы все больные получили в ранние сроки.
Выводы.
Во время вспышка гриппа H1N1 весной 2009 года в Канаде поражались в основном молодые люди, преимущественно женского пола, и без тяжелых коморбидных состояний. Среди реанимационный больных с новым гриппом 28-дневная летальность составила 14,3%. У тяжелых больных сопутствующими состояниями были: заболевания легких в анамнезе и курение, ожирение, гипертония и диабет. Тяжёлое состояние у больных с новым гриппом H1N1 2009 г. развивалось вскоре после госпитализации, тяжесть состояния была обусловлена прежде всего гипоксией и в лечении приходилось использовать длительную вентиляцию и спасающие методики. Исследователи подчеркивают, что при соответствующей интенсивной терапии большинство тяжелых больных имеют хороший прогноз.
Источник.
Anand Kumar et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada. JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1496).
Комментарии