Диагностика заболевания нередко вызывает значительные затруднения, так как туберкулиновые пробы (основной диагностический критерий) часто являются сомнительными или отрицательными у заведомо больных туберкулезом детей.
Труднее становится дифференциация поствакцинальной аллергии от постинфекцион-ной, а также постинфекционной от групповой аллергии при заражении детей маловирулентными атипичными штаммами микобактерий. Появляется необходимость углубленного обследования для получения убедительных данных о наличии в организме туберкулезной инфекции. В связи с этим клиницистов уже давно не удовлетворяют такие методики диагностики, как накожные туберкулиновые пробы, бактериоскопия мокроты, промывных вод желудка и бронхов. В последнее время приобретают значение более тонкие методы: внугрикожные и подкожные туберкулиновые пробы, томография, импульсная рентгенография, методы посева и заражения лабораторных животных, бронхоскопия и т. д. С целью выяснения действия туберкулина на организм человека Роберт Кох в 1890 г. ввел себе под кожу альттуберкулин (продукт жизнедеятельности туберкулезных палочек). Несколько часов спустя у него появились общее недомогание, боли в суставах, головная боль, повысилась температура. На следующий день появился кашель с выделением мокроты. В месте введения альттуберкулина возникли покраснение и припухлость кожи. Сначала Роберт Кох предполагал, что вышеперечисленные явления возникли как результат токсического влияния на организм туберкулотоксинов. Затем выяснилось, что у ученого произошло обострение легочного туберкулеза вследствие подкожного введения туберкулина. Именно так Роберт Кох узнал о наличии у себя активного легочного туберкулеза. Таким образом, подкожное введение туберкулина может вызвать у больного туберкулезом общую реакцию организма (недомогание, боли в суставах, повышение температуры), очаговую реакцию (кашель с выделением мокроты) и местную реакцию (покраснение и гиперемия кожи в месте введения туберкулина). Появление впервые в жизни положительной пробы на туберкулин получило название «вираж». Этот термин оказался удачным для обозначения резкого перехода состояния организма, свободного от туберкулеза, к состоянию организма, реагирующего на туберкулин. Долгое время именно жидкий альттуберкулин Коха был основным диагностическим препаратом для выявления туберкулеза у детей и подростков и для изучения уровня инфицированности населения. Но в настоящее время его уже не используют. Основным недостатком альттуберкулина является наличие в нем чужеродного белка из бульона, а также сложность в его стандартизации. Поэтому начались поиски более полноценного антигена. В результате был получен в чистом виде белковый дериват туберкулина, не содержащий чужеродного белка. Э го позволило точно дозировать препарат в международных туберкулиновых единицах (ТЕ). Таким образом, сухой очищенный туберкулин содержит до 80% специфического белка и небольшое количество (10—15%) полисахаридов. ППД оказался менее токсичным, чем альттуберкулин, и в то же время обладающим высокой специфичностью. В 1903 г. австрийский врач Пирке предложил делать туберкулиновую пробу с помощью скарификации (насечки) кожи через нанесенную каплю туберкулина.
У инфицированного или больного туберкулезом ребенка через 24—72 часа появляются покраснение и припухлость кожи (папула). Накожная проба Пирке никогда не вызывает обострения процесса и общей реакции организма ребенка. Она вызывает только местную реакцию. Заслугой Пирке является окончательное обоснование специфичности туберкулиновой пробы и введение в медицинскую литературу понятия аллергии.
В 1908 г. другой исследователь — Манту предложил вводить разведенный до определенной концентрации туберкулин внугрикожно. Проба Манту является более чувствительной, чем проба Пирке.
С 1975 г. в нашей стране была повсеместно введена единая туберкулиновая проба Манту, а применение альттуберкулина для массовых обследований населения пробой Пирке было запрещено. Наряду с существенным усовершенствованием туберкулина, в теорию и практику диагностики туберкулеза были внесены новые положения. Например, показатели реакции Манту в настоящее время определяются следующими понятиями: отрицательная, сомнительная и положительная реакция. Отрицательным можно назвать только тот результат, при котором на месте внугрикожного введения ясно виден след точечного укола. Подобный ответ организма является показателем, что возбудителя инфекции в организме нет. Если такого следа нет, считают, что проба Манту была выполнена с техническими погрешностями и ее следует повторить. Положительным реакциям дать однозначную оценку довольно трудно. Дело в том, что положительная проба Манту может выявить, с одной стороны, после-вакцинную аллергию, а с другой — истинное инфицирование ребенка. Важно учитывать время, прошедшее с момента прививки против туберкулеза до появления впервые в жизни положительной туберкулиновой пробы. Если в течение предшествовавших 3—4-х лет проба Манту была отрицательной, а затем стала положительной, то произошло заражение ребенка туберкулезом. Важное значение имеет и размер реакции Манту, ставшей впервые положительной. Размер папулы в 12 мм считается пограничным, разделяющим поствакцинальную и инфекционную аллергию. Отправляясь от начального размера папулы, определяемого как положительная реакция (5 мм), можно принять, что до 12 мм впервые в жизни положительная туберкулиновая проба указывает на поствакцинальную аллергию. Размер папулы от 12 мм и более свидетельствует об инфицировании туберкулезом.
Среди положительных реакций особо выделяются реакции значительной выраженности (17 мм и более), обычно с дополнительными изменениями на месте введения туберкулина (мелкие пузырьки, изъязвления), а также нередко воспалительные изменения в поверхностных сосудах по ходу лимфооттока (лимфангоит).
Такие реакции называются гиперергиче-скими. Они с наибольшей достоверностью указывают на заражение ребенка туберкулезом. Чтобы уловить время появления «виража», необходимо делать реакцию Манту ежегодно, начиная с годовалого возраста ребенка. Нельзя проводить туберкулинодиагностику в период карантина по инфекционным заболеваниям в детском коллективе.
Нельзя проводить пробу на реакцию Манту лишь при наличии следующих причин: кожные заболевания;
— инфекционные болезни в стадии острого течения;
— наличие каких-либо хронических болезней, особенно в момент обострения процесса; аллергические заболевания;
— эпилептические припадки в истории болезни;
— ревматические расстройства (при остром или подостром течении).
Сегодня туберкулинодиагностика является единственным методом раннего выявления туберкулеза у детей. Проба Манту должна производиться до выполнения прививок против различных инфекционных заболеваний. Если проба Манту, проведенная перед соответствующей прививкой, окажется впервые в жизни ребенка положительной, то прививки не должны проводиться в течение последующих шести месяцев. Если у педиатра на основании клинических данных возникает подозрение на туберкулез у обследуемого ребенка, то независимо от возраста, срока между вакцинацией БЦЖ и интенсивности туберкулиновой аллергии, ребенок должен быть направлен в диспансер. Если проба Манту окажется положительной не впервые, то все прививки, кроме БЦЖ, можно проводить непосредственно после оценки результатов реакции Манту. Исключения — случаи, при которых выявляется гиперергический характер реакции или значительное усиление ее по сравнению с предыдущей реакцией. С 14 лет диагностика туберкулеза дополняется рентгенофлюорографическим осмотром. Производство рентгеновских снимков с целью диагностики туберкулеза общеизвестно. Особенно жесткий и постоянный контроль за минимальностью лучевых нагрузок осуществляется в отношении детей. Однако методика рентгенографии постоянно совершенствуется. В последние годы ведутся научные разработки, направленные на снижение отрицательного влияния лучевого воздействия (как для больного, так и для медицинского персонала).
В определении степени активности туберкулезного процесса, в сложных вопросах дифференциальной диагностики существенную помощь могут оказать дополнительные лабораторные исследования, которые должны сочетаться с туберкулиновыми пробами. В основе метода физикальных исследований лежат законы, определяющие изменение звука при постукивании (перкуссии) или выслушивании (аускультации) участка грудной клетки над легкими, где имеется воспалительный очаг. Изменение звука может наступить при достаточно крупных очагах воспаления. Однако в современной эпидемиологической обстановке клиницисты редко сталкиваются с туберкулезными очагами крупных размеров. Естественно, при «малых» формах туберкулеза небольшие очаги (размером в сегмент легкого или его часть) не проявляют себя ни при выслушивании, ни при постукивании, к тому же хрипы выслушиваются редко и в малом количестве. Таким образом, фи-зикальные исследования нельзя назвать не очень эффективными в диагностике туберкулезной инфекции: все же они позволяют выявить такие формы туберкулеза, как плеврит, ателектаз и др. Существует давно известный и якобы характерный для диагностики туберкулеза симптом — кашель. Но у детей кашель как признак туберкулезного поражения органов дыхания сегодня потерял свое значение. Продолжительно кашляющий ребенок, скорее всего, страдает бронхитом, хроническим воспалением легких или другим заболеванием нетуберкулезной этиологии. Все же, если говорить о кашляющем ребенке, больном туберкулезом, вернее называть это покашливанием. С наличием кашля связано и выделение мокроты.
Комментарии