Туберкулезный менингит (ТБМ) является самой тяжелой формой активного туберкулезного процесса. У больных с сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией он встречается значительно чаще, чем у больных без ВИЧ инфекции. В настоящее время изониазид является единственным противотуберкулезным препаратом первой линии легко проникающим через гематоэнцефалический барьер. Поэтому, если в терапия легочного туберкулеза всегда используется комбинация препаратов, то при ТБМ основная нагрузка падает на изониазид, к которому у микобактерий ТБ часто имеется резистентность. Американские ученые провели большое ретроспективное исследование для того, чтобы определить как резистентность к изониазиду влияет на исходы больных с ТВМ. Результаты исследования опубликованы в одном из последних номеров British Medical Journal.
Методы и ход исследования.
Исследователи воспользовались данными Национальной Системы по Надзору за Туберкулезом в США (National Tuberculosis Surveillance System), в которую сводятся данные о >80% больных ТВ в США ( по некоторым данным до 99%). Начиная с 1993 г. врачи начали докладывать и данные о резистентности возбудителя ТБ (для 97% больных, котором произведен посев культуры ткани, известны данные о резистентности ТБ). В анализ включались все больные, у которых с 1993 г. по 2005 г. был диагностирован ТБМ и начата противотуберкулезная терапия. Исключались больные с ТБ в анамнезе, то есть включались только больные, у которых ТБМ был первичной манифестацией туберкулезной инфекции. Также исключались больные с первичной резистентностью к изониазиду и рифампицину (множественной лекарственной резистентностью).
Результаты.
В 1993 – 2005 гг. в Национальную Систему по Надзору за Туберкулезом в США были внесены 3114 пациентов с вновь диагностированным ТБМ. У 3023 (97%) из них в анамнезе не было никаких указаний на ТБ. Из анализа были исключены 967 больных, у которых не был произведен посев на ТБ, 131 больной без данных о резистентности к изониазиду и 29 больных с множественной лекарственной резистентностью. В окончательный анализ были включены 1896 пациентов. Из них у 1614 (85%) больных положительным на ТБ был посев цереброспинальной жидкости, а у 282 (15%) – посев других тканей. У 123 больных была обнаружена резистентность возбудителя к изониазиду.
В ходе терапии умерли 541 (29%) больных. Исследователи определили, что риск смерти был значительно выше у больных с резистентностью к изониазиду: умерли 43 (35%) из 123 больных с .резистентностью к изониазиду против 498 (28%) из 1773 больных без резистентности (отношение шансов [ОШ] 1,38, 95% ДИ 0,94-2,02). В подгруппе больных с положительным посевом цереброспинальной жидкости резистеность к изониазиду оказалась еще сильнее связанной с вероятностью смерти: ОШ 1,61; 95% ДИ 1,08–2,40 в однофакторном анализе и ОШ 2,07; 95% ДИ 1,3 – 3,29 в многофакторном анализе (с поправками на возраст, пол, расу и ВИЧ статус). Данная закономерность отмечалась и в подгруппе ВИЧ инфицированных больных (ОШ 1,32; 95% ДИ 0,63–2,78).
У больных с резистетностью к изониазиду имела место бόльшая длительность терапии (438 дней против 366 дней).
Выводы.
Как ожидалось, резистентность к изониазиду значительно ухудшала исходы у больных с ТБМ. Если учесть, что авторы исследования исключили больных с множественной лекарственной резистентностью, которых становится все больше, можно предположить, что в реальной практике дела обстоят еще хуже. Исследователи пишут, что в регионах с ограниченными ресурсами и высокой заболеваемостью ТБМ могут отсутствовать такие проникающие через гематоэнцефалический барьер и обладающие противотуберкулезной активностью антибактериальные средства как циклосерин и флуорохинолоны. Авторы считают, что крайне необходимы рандомизированные исследования для выработки оптимальной эмпирической антибиотикотерапии у больных с высоким риском резистентности к изониазиду и тяжелым течением ТБМ.
Комментарии