Шанкр

Сифилис относится к венерическим заболеваниям, передающимся половым путем. В эту группу входят гонорея, паховая гранулема, шанкроид (мягкий шанкр), ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, остроконечные кондиломы, венерическая лимфогранулема, и другие. Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, которое отличается волнообразностью течения, развивается в несколько этапов. Чаще им страдают лица в возрасте сексуальной активности (21-30 лет), но отмечается тенденция к увеличению заболеваемости среди подростков. Это острозаразное заболевание, которое представляет опасность и имеет социальную значимость, поэтому требует лечения и серьезного отношения к своему здоровью и здоровью половых партнеров. Без лечения сифилис протекает длительное с ремиссиями и обострениями, во время которых образуются очаги специфического воспаления во многих органах (системность поражений). Отмечаются необратимые поражения внутренних органов и ЦНС, приводящие больного к инвалидизации и даже смерти.

Патогенез
Возбудитель проникает в организм через трещины, небольшие ссадины или царапины, полученные при незащищенных половых контактах. В редких случаях заражаются бытовым путем, если во рту больного есть эрозивные сифилитические высыпания, отделяемое которых попадает на предметы обихода или посуду. Высок риск заражения медицинских работников и лаборантов, если ими не выполняются правила безопасной работы с биологическим материалом.

В течение нескольких часов возбудитель попадает в кровь и лимфатическую систему. Исследования показывают, что трепонема может обнаруживаться в лимфатической системе даже через 30 минут после проникновения. На месте внедрения образуется дефект ткани с признаками грануляционного воспаления, а внешне выглядит как язва или эрозия.

Уже на ранних стадиях трепонема проникает в ЦНС, что доказывается исследованием спинномозговой жидкости. При отсутствии лечения в течение 5-20 лет возбудитель поражает внутренние органы. На поздних стадиях характерно поражение ЦНС (нейросифилис) с тяжелыми неврологическими и психическими осложнениями. Волнообразное течение заболевания связано с постепенным распространением возбудителя и иммунным ответом. Выработка антител не сопровождается полным уничтожением трепонемы. По мере прогрессирования заболевания защитные системы ослабевают, и к третьей стадии заболевания в организме почти не обнаруживаются антитела.

Диагноз скрытого сифилиса основывается только на положительных серологических реакциях, поскольку у пациента отсутствуют специфические изменения кожи, слизистых, нервной системы и внутренних органов.

Врожденный сифилис (ранний и поздний) может протекать с явными проявлениями или скрыто. При клинически манифестном раннем врожденном сифилисе у новорожденного появляется пузырчатка, диффузная инфильтрация Хохзингера, ринит, остеохондрит трубчатых костей. Чаще всего отмечаются случаи скрытого врожденного сифилиса и диагноз устанавливается на серологических исследованиях и при сопоставлении их с серологическими исследованиями матери. Поздний врожденный сифилис включает кератит, лабиринтит и деформацию зубов.

Клиническое течение у взрослых отличается разнообразием, а внешние признаки по прошествии времени самостоятельно исчезают, при этом инфекционный процесс протекает, но скрыто. После этого снова наступает период обострения со специфическими высыпаниями. Каждый рецидив сменяется бессимптомным течением. Такое волнообразное течение бывает в течение двух лет и является важнейшим признаком раннего сифилиса.

Для первичного сифилиса характерны эрозивно-язвенные шанкры и лимфаденит. При сифилисе вторичном, свежем возникают генерализованные высыпания, которые через две недели самостоятельно исчезают и наступает скрытый период. Но трепонема проникает в органы и сифилис протекает, маскируя ревмокардит, менингит, полиартрит. Через четыре месяца проявляется вторичный рецидивный сифилис с «заедой», розеолезно-папулезными высыпаниями, ангиной. Через два месяца симптоматика снова исчезает и далее заболевание протекает без симптомов. Таким образом, человек несколько лет болеет, но не знает о своем заболевании.

Первое клиническое проявление инфекции — твердый шанкр у взрослых, развивающийся в месте внедрения возбудителя. Это и есть начальная стадия. Сифилис половых органов у мужчин является преобладающей формой, но шанкры могут располагаться на любом участке. Одной важной экстрагенитальной (вне половых органов) локализаций является шанкр у мужчин в аноректальной области. Это связано с тем, что выросла значимость группы риска среди мужчин гомосексуалистов, практикующих анальный секс. Если твердый шанкр локализуется в области ануса, он может иметь форму трещины, и пациент обращается к проктологу. Врач, не имея настороженности в отношении венерического заболевания, назначает стандартное лечение анальной трещины и упускается время эффективного специфического лечения.

Сифилитический шанкр у мужчин так же, как и сифилитический шанкр у женщин, характеризуется плотностью у основания, которая сравнивается с хрящевой тканью. Твердый шанкр — это плотное безболезненное образование, которое на поверхности имеет эрозию или язву. Это могут быть единичные и множественные шанкры. Очертания округлой, полулунной, овальной, щелевидной формы. Размеры карликовые (до 0,5 см), обычные (0,7-1,5 см) и гигантские (более 2 см).

Шанкр у женщин чаще имеет генитальную локализацию: большие и малые половые губы, реже — шейка матки. Если рассматривать экстрагенитальные локализации, то твердый шанкр у женщин располагается в области вокруг ануса, на подбородке, губе и небе.

Первичный сифилис
Считается с момента появления шанкра. Продолжительность первичного периода до 7 недель. Классической особенностью первичного сифилиса является твердый инфильтрат — твердый шанкр, представленный язвой или эрозией. Если первичный дефект в виде эрозии, то уплотнение в основании ее выражено слабо. Глубокая же язва в своем основании имеет плотный инфильтрат, который по плотности сравнивают с плотностью ушной раковины. Поэтому иногда сифилитический шанкр называют «твердая язва». Основная особенность течения первого периода — безболезненность этих первичных образований. Отсутствие самостоятельных болей и болей при пальпации становится причиной не обращения пациентов к врачу, в связи с чем упускается период максимально эффективного лечения.

Локализуется шанкр чаще всего на слизистых гениталий, а также во рту. На закрытых участках поверхность шанкра гладкая, ярко-красная, влажная от выделяемого экссудата. Он имеет правильную округлую или овальную форму. На открытых участках и на на губе экссудат подсыхает, образуя корку. И в том и другом случае образование безболезненное. Из внеполовых поражений сифилитическим шанкром стоит отметить также поражение языка и миндалин. Эти локализации относятся к атипичным формам. При локализации на миндалине сифилома может быть язвенной, ангиноподобной (амигдалит) и комбинированной — язва на фоне ангины. Обычно процесс имеет одностороннюю локализацию. При шанкр-амигдалите отсутствует эрозия или язва, но отмечается одностороннее увеличение миндалины, которая становится красной, плотной, но безболезненной. При этом у больных не нарушается общее состояние и не повышается температура.

Вторичный сифилис
Вторичный период начинается с распространенных высыпаний на коже и слизистых. Это происходит через 6-7 недель после выявления первичной сифиломы. Во вторичном периоде наблюдается смена активных периодов болезни (на коже и слизистых появляются высыпания) и периодов, когда клинических симптомов нет.

Диагностика на этой стадии возможна только при помощи серологических тестов. Рецидивы повторяются, если лечение не проводится, в течение многих лет.

Высыпания на коже и слизистых множественные и различны по характеру — пятнистые, папулезные (с содержимым), пузырьковые. Отмечается нарушение пигментации кожи и выпадение волос. Появлению высыпаний иногда предшествует недомогание, усталость, повышение температуры. Сыпь обильная и расположена беспорядочно, мелкая, часто различна по форме, не сливается при первых атаках. Серологические реакции в это время резко положительны.

Все же типичными высыпаниями считаются розеолы — округлые розовые пятна, имеющие гладкую поверхность. Появляются постепенно, большей частью на туловище и конечностях. Сохраняются 3-4 недели и постепенно исчезают. В поздний период (при втором и последующих рецидивах) появляются множественные папулезные (возвышающийся над кожей узелок) высыпания. Они локализуются на туловище, конечностях, ладонях и подошвах, голове, слизистой рта, лице и гениталиях. На туловище, руках и ногах папулы имеют размер чечевицы или горошины, они округлые, плотные, цианотично-красные и имеют четкие контуры. Папулы на ладонях и подошвах имеют характерный вид. Сначала они красно-цианотичные с плотной инфильтрацией и имеют четкие границы, потом в центре отшелушивается роговой слой, формирует «воротничок Биетта» по периферии.

Активный период продолжается 2-2,5 месяца, потом сыпь постепенно исчезает. Для вторичных проявлений сифилиса характерны общие признаки:

отсутствует острое воспаление в элементах сыпи;
высыпания округлые, резко отграничены и не увеличиваются по периферии;
элементы заразны ввиду высокого содержания трепонем;
сыпь не беспокоит больных и не нарушает общее состояние;
самопроизвольно разрешаются за 2-3 месяца.
При вторичном сифилисе у женщин развивается анемия, повышается температура, появляется слабость, боль в костях и мышцах. Вокруг ануса иногда появляются широкие кондиломы. В целом вторичный период продолжается 3–4 года, проявления рецидивируют, но становятся менее выраженными.

Третичный период сифилиса
Наступает он через 3-6 лет после заражения, если больной не получал лечения. Наступают необратимые изменения костей, суставов, кожи, слизистых, внутренних органов. Характерной чертой является появление гумм — это очаги сифилитического некротического воспаления. Они бывают одиночными и множественными. Образуются в коже, печени, костях и мягких тканях. Гуммы кожи над черепом и в области больше берцовой кости вскрываются и образуют язвы. Со временем некротические массы рубцуются и обызвествляются. Хроническое интерстициальное воспаление наблюдается в печени и легких, аорте, яичках. Потом в пораженных органах возникает сифилитический цирроз.

В плане дифференциальной диагностики нужно знать, что есть еще венерическое заболевание шанкроид (или мягкий шанкр), возбудителем которого является стрептобациллы Haemophilus ducreyi. Инкубационный период этого заболевания длится 3-5 дней у мужчин, а у женщин 10 дней. Иногда инкубационный период укорачивается до 1-2 дней. На месте внедрения возбудителя возникает отечное ярко-красное пятно, в его центре которого — узелок, а потом пузырек с гноем. Пузырек вскрывается, и образуется шанкр — болезненная язва размером до нескольких сантиметров. Она имеет неправильную форму.

Изъязвление быстро увеличивается в диаметре и в глубину. При мягком шанкре язва кровоточит и резко болезненна — именно это и является отличием от твердого сифилитического шанкра. Основание язвы мягкое (отсюда происходит название «мягкий шанкр»), дно покрыто гнойным налетом, края неровные и окружены воспалительным венчиком. Гнойное отделяемое язвы, попадая на близлежащие ткани (поверхность бедер или даже на более отдаленные участки тела), вызывает новые множественные изъязвления, но меньшего размера.

Это вторичные внеполовые проявления заболевания. В появлении вторичных шанкров «виноваты» больные, которые руками переносят возбудителей на другие части тела. То есть, при мягком шанкре одиночные язвы встречаются очень редко. Чаще новые язвочки располагаются вокруг большой, а сливаясь, образуют большую, «ползущую» язву. При шанкроиде одновременно бывает несколько язв на разных стадиях развития.

Первичные язвы появляются на половых органах:

на крайней плоти;
в ладьевидной ямке;
уздечке полового члена;
в венечной борозде;
мягкий шанкр у женщин локализуется на больших и малых половых губах.
Но у женщин встречаются случаи скрытого бациллоносительства — болезнь не проявляется, но женщина заражает своих партнеров.

Процесс образования язв длится 2-4 недели, а затем дно их очищается от гноя, постепенно заживает и образуется небольшой рубец. Заживление язв происходит через 1-2 месяца, если заболевание было осложненным, заживление длится дольше. При отсутствии лечения следующей стадией является поражение лимфоузлов и сосудов, сопровождающееся различными осложнениями.

Язва при мягком шанкре имеет тенденцию к росту по периферии и этот процесс бывает настолько выраженным, что развивается серпигинозный мягкий шанкр — язва рубцуется в центре, но распространяется на лобок, область ануса, бедра и промежность.

Также она распространяется вглубь и возникает гангренозный мягкий шанкр, который считается тяжелой формой и имеет опасные осложнения:

Мягкий шанкр у мужчин осложняется фимозом (сужение крайней плоти) и отеком крайней плоти. При этом головку члена невозможно обнажить, а гной скапливается под крайней плотью. В гное обнаруживают возбудителей.
Лимфангит спинки полового члена. Проявляется уплотненными болезненными тяжами, над которыми кожа утолщена, красная, отечная и болезненна. По ходу тяжа возникают узлы, которые нагнаиваются и превращаются в бубонули.
Парафимоз — ущемление головки члена крайней плотью

Лечение
Лечение проводится антибиотиками, которые убивают трепанему:

пенициллины;
тетрациклины;
цефалоспорины;
макролиды.
Возбудитель заболевания сохраняет чувствительность к пенициллину, поэтому назначаются пенициллины короткого действия (бензилпенициллин), среднего (бензилпенициллин прокаин) и длительного (бензатина бензилпенициллин).

Схемы лечения сифилиса различны в зависимости от давности процесса — чем она больше, тем дольше длится лечение. Также выбираются препараты различной длительности действия. При инфекции, которая длится более года, применяются препараты средней продолжительности или короткого действия (водорастворимый бензилпенициллин).