Трудные дыхательные пути и интубация

Трудные дыхательные пути и интубация

А. Проводите полное обследование дыхательных путей всем пациентам, которым планируется анестезия. Алгоритм трудной интубации ASA рекомендует 11 ступеней оценки дыхательных путей.

Дополнительно отметьте наличие усов и бороды, большой груди у женщин, патологических процессов (таких, как абсцесс, рак, геморрагии, разрывы трахеи). Если выявлено, что дыхательные пути вызовут затруднения при интубации, грамотно продумайте безопасную защиту дыхательных путей пациента, используя интубацию трахеи в сознании.

Б. Подготовьте пациента к интубации в сознании с помощью психологической поддержки и назначения необходимых препаратов, таких как сиалолитики, вазоконстрикторы слизистой оболочки, и (наиболее важно) местные анестетики, действующие непосредственно в области интубации и путем блокады нервов. Осуществляйте дополнительную подачу кислорода в течение всей процедуры.

В. Методики интубации пациента в сознании включают:

фиброоптическую бронхоскопию,
прямую ларингоскопию,
назотрахеальную или оротрахеальную интубацию вслепую,
ретроградную интубацию,
использование стилета с источником света,
использование жесткого бронхоскопа,
введение в трахею чрескожного дилатационного устройства.
Г. Если интубация в сознании не удалась, подумайте о повторной подготовке к интубации пациента с помощью другой методики, используйте регионарную анестезию области операции, осуществите хирургический доступ к дыхательным путям, выполните индукцию в общую анестезию или перенесите операцию на другой день.

Д. Проведение регионарной анестезии области операции у пациента с трудными дыхательными путями не решает проблему трудной интубации. Рассматривайте возможность использования регионарной анестезии только в случае, если выполнение операции возможно подданным видом обезболивания и при необходимости может быть легко приостановлено. Во время манипуляции должен быть обеспечен свободный доступ к дыхательным путям.

Е. Начинайте общую анестезию, если вентиляция маской осуществляется без каких-либо проблем, а с пациентом невозможен контакт (например, при неудачной интубации в сознании). До введения в общую анестезию следует выполнить полную преоксигенацию. Подумайте о сохранении самостоятельного дыхания во время и после индукции анестезии. Тактика ведения пациента в данной ситуации такая же, как при недиагностированной трудной интубации.

A. По данным ASA 1990 года 30% смертей по причине анестезии связаны с поддержанием проходимости трудных дыхательных путей. Современные данные говорят о том, что современные практические рекомендации ASA могут улучшить безопасность пациента. При подозрении на наличие трудностей при вентиляции маской или интубации трахеи необходимо подумать о вызове дополнительной медицинской, хирургической или технической помощи, попробовать восстановить спонтанную вентиляцию или разбудить пациента.

Б. Всегда перед индукцией в анестезию проводите преоксигенацию пациента, если это в принципе возможно.

B. Успешная масочная вентиляция позволяет отнести клинический случай трудных дыхательных путей к некритическому по рекомендациям ASA. Проведение масочной вентиляции двумя специалистами позволяют добиться лучших результатов в прилегании маски, выведении челюсти, подаче дыхательного объема. При работе одним анестезиологом, врач левой рукой выводит челюсть и прижимает маску, а правой рукой вентилирует мешком. При наличии обученного помощника анестезиолог выводит челюсть и прижимает маску обеими руками, а помощник вентилирует мешком. Для улучшения проходимости дыхательных путей используют носовые или ротовые воздуховоды.

Г. Оптимальная попытка ларингоскопии проводится специалистом, имеющим соответствующий опыт (минимум 2 года), при отсутствии значимого тонуса мышц языка. Наилучшее положение для этого — «положение принюхивания». Это положение (легкое сгибание шеи к груди, разгибание головы по отношению к шее в атланто-окципитальном сочленении) позволяет выстроить по одной оси полость рта, глотки и гортани. У тучных пациентов перед индукцией может потребоваться приподнимание лопаток и плеч, затылка и головы. Прием «выведение гортани» (правой рукой надавить на щитовидный хрящ в дорсальном направлении) может значительно улучшить видимость при ларингоскопии. При необходимости смена типа клинка должна проводиться однократно, так как с каждой новой попыткой интубации возрастает риск травмы дыхательных путей, отека, кровотечения и усиления секреции, и последующее проведение фиброоптической бронхоскопии может быть затруднительно или невозможно.

Д. Другие варианты интубации трахеи включают (но не ограничиваются этими методами):

фиброоптическую бронхоскопию,
ларингеальную маску в качестве канала для интубации,
оротрахеальную и назотрахеальную интубацию вслепую,
ретроградные техники,
применение светящегося проводника,
бронхоскопию жестким бронхоскопом,
использование чрескожного дилатационного доступа.
Осуществляйте вентиляцию маской между попытками интубации. Один из членов команды должен обеспечивать пациента кислородом, между попытками интубации необходимо вентилировать маской. При невозможной вентиляции и интубации по рекомендациям ASA необходимо перейти к экстренным мероприятиям алгоритма трудных дыхательных путей.

Е. Когда повторные попытки эндотрахеальной интубации остаются безуспешными, но вентиляция маской все еще возможна, необходимо прекратить попытки интубации и:

либо разбудить пациента, перенести операцию на более поздний срок и далее действовать по алгоритму «выявленные трудные дыхательные пути»;
либо провести анестезию с использованием вентиляции маской;
либо выполнить хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей (например, крикотиреотомия или трахеостомия).
Ж. Хирургическое вмешательство в условиях анестезии с вентиляцией маской возможно лишь у пациентов с низким риском развития аспирации.

З. Если один из вариантов интубации завершился удачно, необходимо убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки. Традиционными надежными признаками интубации трахеи являются наблюдение за прохождением эндотрахеальной трубки через голосовые связки (иногда возможно) и визуализация хрящей трахеи с помощью фибробронхоскопа через эндотрахеальную трубку (иногда возможно). Новые рекомендации ASA указывают на возможность применения капнографии или регистрации уровня выдыхаемого СО2 при наличии портативного капнометра. Имеются и другие тесты: пищеводные датчики, самораздувающиеся манжеты, подтверждающие интубацию трахеи. Применение данных тестов сокращают число неблагоприятных последствий.

Необходимо помнить также и о клинических признаках:

движение грудной клетки на вдохе и выдохе,
запотевание эндотрахеальной трубки на вдохе,
наличие симметричных дыхательных шумов при аускультации,
пальпации манжеты эндотрахеальной трубки в яремной ямке.
И. Экстубация осуществляется только после полного восстановления сознания пациента, восстановления адекватного спонтанного дыхания, рефлексов с дыхательных путей и полного разрешения нервно-мышечной блокады. При экстубации возможно применение стилета для струйной вентиляции, пропущенного через эндотрахеальную трубку или бронхоскоп. Допустимо внутривенное введение стероидов для снятия отека дыхательных путей, β2-агонистов для уменьшения бронхоспазма.

Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>