Туляремия

Возбудитель
Таксономия:

Домен — Бактерии (Bacteria)
Тип — Протеобактерии (Proteobacteria)
Класс — Гамма-протеобактерии (Gammaproteobacteria)
Порядок — Тиотрихалес (Thiotrichales)
Семейство — Francisellaceae
Род — Франциселлы (Francisella)
Вид — F. tularensis.
Существуют и другие виды Francisella, которые могут вызвать сходное заболевание у людей с угнетённым иммунитетом, например F. novicida, F. philomiragia, F. hispaniensis. Однако такие случаи редки.

Свойства возбудителя
Francisella tularensis — это грамм-отрицательная сферическая бактерия (коккобактерия) размером 0,3–0,5 нм. Выглядит как короткая палочка с закруглениями на концах. У микроба тонкая и богатая липидами капсула. Его геном представлен двухцепочечной ДНК более чем из 1,8 млн нуклеотидов.

Факультативный анаэроб, то есть способен жить как в присутствии кислорода, так и без него.

В лаборатории на простых питательных средах не развивается. Бактерию культивируют на субстратах с добавлением крови и цистеина или на желточных средах, на которых она растёт не менее пяти дней. При этом образуются мелкие блестящие и выпуклые колонии с ровным краем. Оптимальная температура для роста микроорганизма составляет 35–37 °С.

Выделяют три географические расы (подвида) F. tularensis с разными свойствами:

неарктическая раса: Francisella tularensis nearctica Ols. — распространена в США, высокопатогенна, т. е. легко вызывает заболевание;
голарктическая раса: Francisella tularensis holarctica Ols. и японский вариант Francisella tularensis holarctica var. japonica Rod. — встречается в Европе и России, умеренно патогенна;
среднеазиатская раса: Francisella tularensis media asiatica Aikimb. — умеренно-патогенна, распространена в азиатских странах.

Симптомы туляремии
Инкубационный период длится от трёх дней до трёх недель, в среднем около семи суток.

Начало болезни острое, реже подострое. Температура тела повышается до 38–40 °С. В первые дни её колебания не превышают 1 °С за сутки, затем могут составлять до 5 °С. Характерна гипотония и относительная брадикардия — пульс учащается медленнее, чем растёт температура тела.

Появляется и нарастает слабость, головная боль, тошнота, пропадает аппетит и нарушается сон. В теле, чаще в нижней части спины, возникает ломота. Появляются выраженные мышечные боли и сильная потливость.

В тяжёлых случаях возникает эйфория, редко — бред и галлюцинации. Очень сильная головная боль, нередко рвота. Лицо становится отёчным и приобретает синюшно-багровый цвет, особенно это характерно для мочек ушей, век и губ.

На подбородке может появиться бледный треугольник, на слизистых ротоглотки возникают точечные кровоизлияния, на теле — сыпь, которая держится до двух недель.

Через несколько дней развивается клиническая картина, характерная для каждой формы болезни:

Ульцерогландулярная форма — на месте укуса возникает кожная язва: сначала появляется пятно, затем оно превращается в папулу, везикулу и далее в неглубокую язву. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы, так называемые «бубоны». Они обычно располагаются в паху или подмышечной впадине, их размер — от горошины до грецкого ореха.
Железистая форма — язва после укуса не образуется. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся мягкими на ощупь и слегка болезненными. Их контуры чёткие, размер узлов до 5 см. В половине случаев через 2–4 недели они расплавляются и вскрываются, отделяется густой сливкообразный гной. Часть узлов уплотняется. В коже могут появиться свищевые ходы.
Окологландулярная форма — глаз, через который проникли бактерии, воспаляется и краснеет. Он становится болезненным, появляется сильное слезотечение. На его конъюнктиве возникают желтоватые лимфатические разрастания размером 5–7 мм. Увеличиваются околоушные лимфатические узлы.
Орофарингеальная форма — после употребления загрязнённой пищи или воды появляется боль в горле и тонзиллит, чаще односторонний. Увеличиваются лимфатические узлы шеи и угла челюсти.
Кишечная форма — бактерии попадают с пищей и водой, возникают различные сочетания общих симптомов, например слабость и ломота в теле. При выраженном увеличении внутрибрюшных лимфатических узлов болит живот, иногда очень сильно, мучает диарея.
Лёгочная форма — самая опасная. Бактерии попадают в лёгкие при вдыхании пыли, аэрозоля или из других нелеченных форм. Появляется кашель, чаще сухой, но может быть и с мокротой, даже с примесью крови. Возникает боль в груди и одышка. С 7-го дня болезни увеличиваются лимфатические узлы корней лёгких и средостения. Заболевание длится долго, часто развиваются осложнения и рецидивы, прогноз без лечения неблагоприятный.

Лечение туляремии
Туляремию лечат только в стационаре. Всех больных госпитализируют в бокс для особо опасных инфекций, так как проводится дифференциальная диагностика с чумой. После её исключения пациента переводят в общую палату. Показан постельный режим.

Этиотропная терапия
Незамедлительно назначаются антибиотики. В начале болезни пациенты принимают не менее двух препаратов разных групп, например: Амикацин, Гентамицин или Стрептомицин курсом от 10 дней и не менее трёх дней от момента нормализации температуры тела. При непереносимости назначают препараты фторхинолонового ряда, Тетрациклины или Цефалоспорины. Беременные и дети принимают Стрептомицин, Гентамицин, Цефтриаксон.

Патогенетическая терапия
внутривенно вливают дезинтоксикационные растворы до трёх литров в сутки, дозировка зависит от степени интоксикации и объёма выделяемой мочи (диуреза);
при инфекционно-токсическом шоке добавляют короткий курс Преднизолона;
если нагноились лимфоузлы и появились свищевые ходы, то поражённый участок хирургически иссекают, гнойное содержимое удаляют и проводят санацию;
при аллергических реакциях применяют антигистаминные средства;
при поражении глаз закапывают раствор Сульфацила натрия или антибактериальные капли.
При необходимости к лечению привлекают смежных специалистов: хирурга и рентгенолога.

Показатели эффективности лечения:

температура тела нормализовалась;
нет признаков интоксикации;
исчезли органные проявления болезни.
В реабилитации выздоровевшие пациенты, как правило, не нуждаются.

Диспансеризация переболевших проводится в течение шести месяцев.

Ежемесячно рекомендованы:

осмотр инфекциониста;
клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
общий анализ мочи.
Повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов или их болезненность — повод для внепланового обследования, включая ПЦР-диагностик