Число беременных женщин с сифилисом значительно превышает число женщин, инфицированных ВИЧ, а при отсутствии лечения материнский сифилис почти всегда приводит к неблагоприятному исходу беременности. Однако менее 10% беременных женщин проходят диагностику и лечение этой инфекции.
О неблагоприятном воздействии сифилиса на здоровье ребенка было известно более чем 500 лет назад, но цель по ликвидации сифилиса была выдвинута Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) лишь в 2007 году. Сифилис во время беременности встречается нередко. Число женщин с сифилисом значительно превышает число женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): 1,9 миллиона (2008 г.) и 1,49 миллиона (2010 г.), соответственно. Доля беременных женщин с сифилисом, который выявляется и лечится, неизвестна, но оценки позволяют предположить, что их число составляет менее 10%. При отсутствии лечения материнская ВИЧ-инфекция передается новорожденным детям примерно в каждом третьем случае, а материнский сифилис без лечения почти всегда приводит к неблагоприятному исходу беременности. По этим причинам сифилис является такой же значимой инфекцией во время беременности, как и ВИЧ-инфекция. Поэтому, есть все основания для усиления борьбы с материнским сифилисом на основе глобальных усилий по предотвращению и лечению ВИЧ-инфекции во время беременности.
Неблагоприятные исходы беременности, к которым может привести сифилис, включают смерть плода, мертворождение или преждевременные роды, низкую массу тела при рождении и врожденный сифилис. Частота таких неблагоприятных исходов была исследована плохо. В обзоре литературы, опубликованном в настоящем выпуске «Бюллетеня», Гомес и другие авторы (Gomez et al.) попытались дать общие оценки неблагоприятных исходов беременности, связанных с сифилисом, на основе обзора 3 258 исследований, опубликованных вплоть до декабря 2011 года. Они уделяли особое внимание исследованиям, где сравнивались исходы беременности среди общего населения у женщин с сифилисом, не получавших лечение, и женщин, не инфицированных сифилисом. Лишь шесть исследований с охватом 1 715 беременных женщин с сифилисом, не получавших лечение, и 22 515 женщин, не инфицированных сифилисом, отвечали этим критериям и были включены в этот анализ. Неблагоприятные исходы беременности наблюдались у 66,5% (в пределах от 53,4 до 81,8%) женщин с сифилисом, не получавших лечение, и у 14,3% (в пределах от 10,25 до 20,8%) среди женщин, не инфицированных сифилисом. Следовательно, частота неблагоприятных исходов беременности в первой группе в 4,5 раза превышала аналогичный показатель во второй группе.
Неблагоприятные исходы беременности, связанные с материнским сифилисом, можно легко предотвращать, но принятие соответствующих мер в рамках систем здравоохранения было затруднено. Большинство случаев инфекции материнского сифилиса выявляется с помощью лабораторного тестирования и проведения экспресс-тестов на сифилис в местах оказания медицинской помощи. Одна доза бензатин-пенициллина, введенная на ранних сроках беременности, оказывается высокоэффективной для предотвращения неблагоприятных исходов беременности. Тестирование и лечение, вместе взятые, стоят менее одного доллара США. Таким образом, проблемой является не отсутствие доступных по стоимости тестов и лечения, а отсутствие политической воли. Во многих странах в большинстве случаев материнского сифилиса инфекция не диагностируется, и женщины не получают лечения. В настоящее время 12 стран — Гана, Гондурас, Замбия, Индонезия, Китай, Мадагаскар, Мозамбик, Мьянма, Объединенная Республика Танзания, Папуа-Новая Гвинея, Уругвай и Центральноафриканская Республика — признаны ВОЗ в качестве приоритетных стран для ликвидации врожденного сифилиса в связи с большим бременем материнского сифилиса в этих странах. Кроме того, приоритетными необходимо также признать такие страны с большой численностью населения и высокими показателями материнского сифилиса, как Бангладеш, Бразилия и Нигерия.
Никто не знает, почему некоторые глобальные программы по ликвидации болезней осуществляются успешно, а другие, такие как программа по ликвидации врожденного сифилиса, оказываются безрезультатными. Шиффман и Смит (Shiffman & Smith) сформулировали основы для приоритизации глобальных инициатив в области здравоохранения, состоящие из четырех категорий: влияние действующих субъектов (или лидерство), идеи (или коммуникация), политический контекст и такие факторы проблемы, как тяжесть болезни, доступность эффективных мероприятий и наличие надежных показателей. В отношении врожденного сифилиса все эти факторы налицо, поэтому отсутствие результатов может быть связано с лидерством, коммуникацией и политикой. Осознавая, что прогресс в области ликвидации врожденного сифилиса идет медленно, в июне 2012 года ВОЗ скорректировала свою стратегию ликвидации с тем, чтобы объединить предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППИМР) с аналогичными усилиями в отношении врожденного сифилиса. Таким образом, отныне ППИМР следует рассматривать не в отношении одной лишь ВИЧ-инфекции, а в отношении ВИЧ и сифилиса. Такое объединение является важным шагом на пути полного предотвращения врожденного сифилиса.
Замечательную инновацию, которая позволит ускорить ППИМР в отношении ВИЧ и сифилиса, представляет собой двойной экспресс-тест на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Во многих странах управление цепью поставок тестов на сифилис затруднено. Двойные экспресс-тесты существенным образом укрепят ППИМР в отношении сифилиса благодаря тому, что программы по ППИМР в отношении ВИЧ лучше обеспечены ресурсами и опираются на более влиятельные внешние и внутренние заинтересованные стороны по сравнению с программами по предотвращению сифилиса. Специалисты, занимающиеся ППИМР в отношении ВИЧ-инфекции, в значительной мере не осведомлены о том, что материнский сифилис существенно повышает риск передачи ВИЧ от матери ребенку. Выявление и лечение материнского сифилиса у женщин, инфицированных также и ВИЧ, должно способствовать дальнейшему снижению уровней передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Исследование Гомеса и других авторов стало важным вкладом в базу фактических данных. Однако для усилий по ликвидации врожденного сифилиса, являвшегося бедствием на протяжении столетий, таких данных существует достаточно. Нет нехватки и в доступных по стоимости, безопасных и эффективных диагностических и терапевтических инструментах. Недостающими элементами являются информационно-разъяснительная работа на уровне отдельных сообществ, политическая воля и инвестиции доноров из частного сектора. Так чего же мы ждем? Услышит ли кто-нибудь этот крик в тишине?
Комментарии