В 1970-х годах впервые появились сообщения об инфекционных заболеваниях, вызываемых стрептококками группы В (СГВ), как основной причине заболеваемости и смертности новорожденных в течение первой недели жизни. В проведенных десятилетие спустя исследованиях продемонстрировано, что заболевания, вызываемые СГВ, с ранней манифестацией клинических симптомов (до 7 суток жизни), могут быть предотвращены путем профилактического назначения антибиотиков во время родов либо оперативного родоразрешения у пациенток с установленной колонизацией данными микроорганизмами.
В течение 1990-х годов показаниями к проведению антибактериальной профилактики служили положительные результаты обследования на носительство СГВ, либо отбор пациенток осуществлялся на основании клинических признаков. В результате отмечено снижение частоты заболеваний с ранней манифестацией клинических симптомов, вызванных СГВ, на 65% — с 1,7 случаев на 1000 живорожденных в 1993 г. до 0,6 на 1000 в 1998 г. В 2002 году при пересмотре рекомендаций основной акцент был сделан на скрининг беременных с использованием бактериологических методов.
Предполагалось, что универсальный скрининг будет способствовать дальнейшему снижению частоты заболеваний, вызываемых СГВ. В результате отмечено снижение частоты заболеваний на 27% — с 0,47 на 1000 в 1999 – 2001 гг. до 0,34 на 1000 после внедрения рекомендаций в клиническую практику. Тем не менее, несмотря на достигнутое снижение, среди регистрируемых заболеваний значительную часть составляют предотвратимые случаи. Профилактика на основе скрининга представляет собой сложную задачу, так как предусматривает обследование беременных при сроке беременности от 35 до 37 недель и обязательное наличие результатов тестирования на момент родов. Кроме того, возникают вопросы относительно ведения пациенток, у которых обследование на предмет колонизации СГВ не проводилось, либо его результаты неизвестны.
Исследователями из американского агенства «Центры по контролю и проифлактики заболеваний» (CDC) проведена ретроспективная оценка эффективности скрининга и антибактериальной профилактики в группе, отобранной из более чем 800000 родившихся. Исследование преследовало три основные задачи: 1) оценка внедрения в практику рекомендаций 2002 года по проведению скрининга и антибактериальной профилактике заболеваний, вызываемых СГВ; 2) характеристика упущенных возможностей в отношении профилактики данных заболеваний; 3) попытка установить особенности непредотвращенных заболеваний, вызванных СГВ, с целью определения перспективы дальнейшей профилактики.
Методы и ход исследования.
Программа «Active Bacterial Core Surveillance » (Активное Наблюдение за Бактериальными Инфекциями) осуществляет в 10 штатах США активный популяционный мониторинг за инфекционными процессами, вызванными СГВ. Объект мониторинга – новорожденные, родившиеся в клиниках, где количество родов составляет не менее 10 ежегодно в период 2003 – 2004 гг., а родители которых постоянно проживали в данных территориях. Кроме того, использованы сведения о родах в1998 – 1999 годах в тех же штатах, что преследовало цель сравнить результаты, зарегистрированные до и после внедрения в клиническую практику рекомендаций 2002 г.
На основе результатов рутинного популяционного наблюдения идентифицированы случаи заболевания новорожденных, вызванные СГВ, с ранней манифестацией клинических симптомов. Наличие заболевания верифицировалось путем выделения СГВ у новорожденных до 7 суток жизни при отборе материала из стерильных в норме локусов. Включались все случаи заболеваний, вызванных СГВ, каждый из которых регистрировался как одно наблюдение.
Анализируемую группу составили 7737 новорожденных, отобранные в 10 штатах на основании регистров родовых сертификатов.
В отношении каждого конкретного наблюдения подготовленными специалистами осуществлялась регистрация стандартной информации из медицинской документации стационара, включая социально – демографические характеристики матери, данные дородового наблюдения, акушерские показатели, применение антибиотиков во время родов и результаты скрининга на СГВ.
При проведении анализа использовался ряд четко установленных критериев. Преждевременные роды и родоразрешение определялись, как произошедшие до достижения гестационного возраста полных 37 недель. Интранатальный период расценивался как временной промежуток от момента начала родовой деятельности либо вскрытия плодных оболочек до рождения плода. В случае кесарева сечения интранатальный период принимался как интервал от момента госпитализации в клинику до момента пережатия пуповины. Профилактическое применение антибиотиков при кесаревом сечении не расценивалось как интранатальное, в случае, если время применения препарата не было точно зарегистрировано. Скрининг на наличие СГВ расценивался как выполненный в дородовом периоде в случае его выполнения при дородовом посещении клиники, либо во время госпитализации в стационар с временным интервалом до момента родоразрешения не менее 2 суток. Качество дородового наблюдения оценивалось как адекватное либо неадекватное (отсутствовие сведений об антенатальных посещениях клиники).
Наличием СГВ – заболеваний в анамнезе считались бактериурия при настоящей беременности, либо рождение ранее ребенка с инвазивным СГВ инфекционным процессом. В качестве клинических показаний к проведению антибиотикопрофилактики рассматривали положительные результаты скрининга на носительство СГВ, наличие в анамнезе заболеваний, вызванных данным микроорганизмом, либо отсутствие сведений о биоценозе родовых путей и наличие интранатальных факторов риска по развитию СГВ – ассоциированных процессов (преждевременные роды, длительность безводного промежутка 18 часов и более, повышение температуры у матери 38,0°С и более во время родов и родоразрешения).
Результаты.
В анализ включены сведения о 7691 родах, отобранных из 819 528 родов, произошедших в 10 штатах в 2003 и 2004 гг. Необходимые сведения были получены в отношении 7737 наблюдений (96,1%), из которых в 7437 случаях СГВ – заболеваний у новорожденных не зарегистрировано, а в у 254 новорожденных установлен диагноз инфекционного процесса с ранней манифестацией клинических проявлений, вызванного СГВ. Таким образом, распространенность заболеваний, вызванных СГВ, составила 0,32 на 1000 родившихся живыми (границы значений 0,18 – 0,39). В анализ включены сведения обо всех 254 новорожденных с установленным диагнозом инфекционного процесса. Доношенными родились 89,0% всех новорожденных и 74,4% (189 из 254) СГВ инфицированных.
Относительное количество пациенток, прошедших скрининговое обследование на колонизацию родовых путей СГВ, возросло с 48,1% (95% доверительный интервал [ДИ] 46,7 – 49,5%) в 1998 – 1999 гг. до 85,0% (95%ДИ – 83,9 – 86,0%) в 2003 – 2004 гг. Данный показатель увеличился во всех территориях, причем существенно уменьшились границы значений в 2003 – 2004 гг. (78,2 – 88,8%), в сравнении с 1998 – 1999 гг. (24,3 – 64,6%). При этом 49,4% пациенток прошли скрининговое обследование при сроке беременности 35 недель, а 2,8% — обследованы только во время госпитализации в клинику. 14,9% беременным обследование проведено раньше рекомендуемых сроков и у 35,7% — отсутствовала информация о сроках его проведения. Среди обследованных до родоразрешения результаты скрининга были документированы у 98,4%, при этом положительные результаты на СГВ зарегистрированы у 24,2% пациенток (границы значений между территориями от 16,2% до 26,7%). Из числа беременных, у которых зарегистрирована в медицинской документации методика обследования, в 99,5% наблюдений проведено бактериологическое исследование. Остальные 0,5% пациенток обследованы с использованием следующих методик: экспресс – полимеразная цепная реакция (ПЦР) – 0,2%; экспресс – иммунологический тест – 0,1%; прочие неспецифичные методики – 0,2%. При этом абсолютное количество наблюдений в каждой из трех подгрупп не превышало 10 беременных.
Относительно количество пациенток, получавших антибиотики в интранатальном периоде, также в целом возросло с 26,8% (95%ДИ – 25,4 – 28,2%) в 1998 – 1999 гг. до 31,7% (95%ДИ – 30,4 – 33,0%) в 2003 – 2004 гг. Аналогичные изменения обнаружены в группе пациенток, имевших клинические показания к проведению интранатальной профилактики: 73,8% (95%ДИ – 70,6 – 76,7%) в 1998 – 1999 гг., и 85,1% (95%ДИ 82,9 – 87,0%) – в 2003 – 2004 гг. В качестве антибактериального средства у пациенток с наличием показаний к назначению антибиотиков наиболее часто использовался пенициллин либо ампициллин (76,7%). Только в 13,8% наблюдений при наличии аллергии на пенициллин и низким риском анафилактических реакций назначался цефазолин, рассматриваемый в рекомендациях 2002 года как препарат второго ряда. Клиндамицин наиболее часто назначался пациенткам с наличием аллергических реакций на пенициллин независимо от степени риска анафилактических реакций. Препарат был использован у 69,9% пациенток низкой степени риска и 83,5% высокой степени риска развития анафилактических реакций. Ванкомицин использовался крайне редко – всего у 0,3% женщин, получивших антибактериальную профилактику. Среди анализируемых наблюдений эпизодов анафилаксии не зарегистрировано.
При преждевременных родах пациентки обследовались реже, в сравнении с родоразрешенными при доношенной беременности (отношение рисков [ОР] – 0,56; 95%ДИ – 0,51 – 0,62). Вследствие этого, анализ выполнялся отдельно в подгруппах в зависимости от срока беременности на момент родоразрешения. Среди родоразрешенных досрочно обследованы в дородовом периоде всего 50,3% беременных, и 17,8% — непосредственно при поступлении в стационар. Среди пациенток, у которых временной интервал от момента госпитализации до родоразрешения составил 48 и более часов, 58,9% прошли скрининговое обследование непосредственно в стационаре. Только родоразрешение ранее 34-й недели беременности представляет собой значимый фактор, препятствующий проведению скрининга на носительство СГВ (ОР – 1,5; 95%ДИ – 1,2 – 1,8).
Среди пациенток, родоразрешенных при доношенной беременности, зарегистрирован высокий процент охвата скринингом (83,9%). В тоже время, в некоторых подгруппах данный показатель был ниже средних популяционных значений из числа родоразрешенных при доношенной беременности. Всего обследование на носительство СГВ прошли 5982 пациентки. У 745 беременных не было проведено данное обследование. «Факторы риска» в отношении отсутствия обследования на носительство СГВ: черная раса (ОР – 1,44; 95%ДИ – 1,15 – 1,81); принадлежность к испанской этнической группе (ОР – 1,50; 95%ДИ – 1,21 – 1,85); необходимость оплаты медицинской помощи (ОР – 1,41; 95%ДИ – 1,16 – 1,71); наличие родов в анамнезе (ОР – 2,02; 95%ДИ – 1,65 – 2,48); указание в анамнезе на применение запрещенных к обороту препаратов (ОР – 2,05; 95%ДИ – 1,35 – 3,12); неадекватное дородовое наблюдение (ОР – 3,41; 95%ДИ – 2,79 – 4,16); преждевременные роды в анамнезе (ОР – 1,71; 95%ДИ – 1,18 – 2,46); наличие у предыдущего ребенка инвазивного инфекционного заболевания, вызванного СГВ (ор – 1,72; 95%ДИ – 0,93 – 3,17). При проведении многофакторного анализа сохранилась достоверная взаимосвязь с такими факторами, как черная раса, принадлежность к испанской этнической группе, наличие родов в анамнезе, указание в анамнезе на применение запрещенных к обороту препаратов и неадекватное дородовое наблюдение. При этом достоверной взаимосвязи между указанными факторами не обнаружено.
Пациентки, родоразрешенные досрочно, реже получали антибактериальную профилактику в сравнении с родившими в срок (ОР – 0,81; 95%ДИ – 0,75 – 0,87). Так, среди родивших преждевременно и имевших положительные результаты обследования на СГВ, 84,5% женщин получили антибактериальную профилактику. Однако, в случае отсутствия результатов обследования на носительство СГВ антибактериальная профилактика была проведена всего у 63,4% пациенток, родоразрешенных досрочно. Средний временной интервал от момента госпитализации до родоразрешения при преждевременных родах составил 10,4 часа (границы с учетом квадратичных отклонений – 3,8 – 28,8). При этом антибактериальная профилактика проводилась реже в случае, если временной интервал от момента госпитализации до родоразрешения не превышал 4 часов. Остальные факторы не влияли на частоту проведения антибиотикопрофилактики при преждевременных родах.
При доношенной беременности интранатальной антибактериальной профилактикой было охвачено большее число пациенток: соответственно, 87,0% с положительными результатами обследования на носительство СГВ, и 78,5% женщин при наличии клинических факторов риска и отсутствии результатов скрининга. Аналогично, единственным фактором, оказывающим влияние на наличие либо отсутствие антибактериальной профилактики при доношенной беременности, оказался временной интервал от момента госпитализации до родоразрешения. Среднее значение данного показателя составило 7,8 часов (границы с учетом квадратичных отклонений – 3,8 – 13,1). Пациентки с наличием носительства СГВ либо с указаниями в анамнезе на заболевания, вызванные данным микроорганизмом, реже получали антибактериальную профилактику, если временной интервал от момента госпитализации до родоразрешения не превышал 4 часов.
Недоношенные новорожденные, в сравнении с доношенными, характеризовались большей частотой заболеваний, вызванных СГВ, с ранней манифестацией клинических симптомов (соответственно, 0,76 и 0,26 случаев на 1000 родившихся живыми). В тоже время в обследуемой популяции 74,4% (189 из 254) всех случаев заболеваний, вызванных СГВ, зарегистрировано у доношенных новорожденных. Среди доношенных отсутствие обследования на носительство СГВ лишь в небольшом количестве наблюдений сочеталось с развитием СГВ – инфекционного процесса с ранней манифестацией клинических симптомов. Наличие инфекционного заболевания, вызванного СГВ, установлено у 189 доношенных новорожденных, из которых у 155 (82%) матери прошли скрининговое обследование, и у 34 (18%) – данное исследование не выполнялось. Аналогичная тенденция установлена в отношении таких факторов риска, как неадекватное дородовое наблюдение и указание в анамнезе на употребление запрещенных к обороту препаратов.
Инфекционные заболевания, вызванные СГВ, зарегистрированы у относительно большого количества доношенных новорожденных (61,4%), матери которых прошли необходимое обследование, но результаты скрининга были отрицательными. В данной подгруппе средний гестационный возраст на момент проведения обследования соответствовал в целом популяции родоразрешенных при доношенной беременности (соответственно, 35,6 и 35,9 недель).
На основании опубликованных ранее работ, принималось, что специфичность бактериологического дородового скрининга в отношении колонизации родовых путей СГВ на момент родоразрешения составляет 96%. Следовательно, процент новорожденных, обсемененных СГВ при отсутствии антибактериальной химиопрофилактики должен составлять 50%. Прогнозируемая частота заболеваний в группе данных детей ожидается в пределах от 5,1 на 1000 родившихся живыми при отсутствии клинических факторов риска, до 10 на 1000 при наличии данных факторов. На основании данных расчетов в проведенном исследовании предполагалось наличие от 44 до 86 случаев СГВ – заболеваний у новорожденных, рожденных матерями с отрицательными результатами скрининга на носительство данного микроорганизма, или на 30 – 72 наблюдения меньше полученных 116.
Выводы.
Рекомендации в отношении антенатального скрининга на носительство СГВ представляют собой существенное изменение стандартов дородового наблюдения, а также интранатального ведения в виде проведения антибактериальной профилактики. Следствием этого явилось снижение частоты заболеваний у новорожденных, вызванных СГВ, на 27% в период с 1999 – 2001 гг. по 2003 – 2005 гг. Это подтверждается полученными результатами – частота подобных заболеваний составила 0,32 на 1000 родившихся живыми.
Тем не менее, авторы отмечают, что при преждевременных родах почти половина пациенток не была охвачена скрининговым обследованием и более трети не получали антибактериальной профилактики. Причина этого заключается в длительном выполнении бактериологического исследования – около 48 часов. В то же время существуют экспресс – тесты на основе метода ПЦР, позволяющие получить результат в течение 45 минут, но возможность их рутинного использования требует дальнейшего изучения. Скрининговое исследование выполнялось существенно реже, если интервал от момента госпитализации до родоразрешения был менее 4 часов. Именно в данной ситуации, по мнению авторов, наиболее перспективно использование экспресс – тестов.
В соответствии с рекомендациями 2002 года, при наличии аллергии на пенициллин и низком риске анафилактических реакций, препаратом выбора является цефазолин. В тоже время в проведенном исследовании 69,9% данных пациенток получали клиндамицин, и менее чем у 1% обследованных в результатах скрининга оценивалась чувствительность СГВ к макролидам. По мнению исследователей, указанные особенности диктуют необходимость обучения специалистов, как осуществляющих дородовое наблюдение, так и выполняющих бактериологическую диагностику, особенно с учетом того, что резистентность СГВ к цефазолину не зарегистрирована.
Особое значение имеет факт, что 61,4% новорожденных с установленными СГВ – заболеваниями родились от матерей с отрицательными результатами тестирования на наличие данного микроорганизма. По мнению авторов, ложно – отрицательные результаты дородового обследования, безусловно, имеют право на существование, однако в каждом отдельном случае необходим поиск их возможных причин. В качестве одной из них авторы указывают временной интервал в 5 недель от момента обследования до родоразрешения, так как колонизация родовых путей СГВ носит преходящий характер. Потенциально пользу может принести точное определение и документация сроков обследования и его технические особенности. Также, одним из возможных способов повышения эффективности обследования, по мнению авторов, может быть применение экспресс – методик на основе ПЦР – технологий.
Скрининг и интранатальная антибактериальная профилактика, безусловно, не могут предотвратить все случаи СГВ – заболеваний у новорожденных с ранней манифестацией клинических симптомов, что и подтверждается проведенным исследованием. Исследователи придерживаются мнения, что очередным направлением научных исследований в отношении профилактики СГВ – заболеваний у новорожденных может стать разработка специфической вакцины.
Van Dyke M.K., Phares C.R., Lynfield R. et al. Evaluation of Universal Antenatal Screening for Group B Streptococcus. N Engl J Med 2009; 360:2626-36. Medline абстракт.
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке»
Комментарии